多发性骨髓瘤维持治疗的临床应用和思考

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年为多发性骨髓瘤药物治疗的分水岭，这一年开始，多发性骨髓瘤治疗药物如雨后春笋、层出不穷。Bcl-2抑制剂、XPO1抑制剂、PD-1抑制剂等药物以及CAR-T治疗相继进入临床，给复发/难治ＭＭ患者带来了希望。

新药给患者带来疗效的同时也显著增加了患者的医疗支出，给患者带来了沉重的经济负担。对于国内大部分患者而言，很多新药无法可及，治疗非常手段有限。目前多发性骨髓瘤依然无法彻底治愈，如何最大限度改善患者的生活质量？如何延缓复发？如何延长寿命？这些问题亟待解决。

理论上来说，维持治疗有希望延缓疾病复发，在患者获得缓解以后，采用维持治疗把第一个缓解期最大化地延长，通过延缓患者的首次复发从而提高患者的生活治疗，这一点观点我们在实践中也得到了证实。

维持治疗常用药物

目前国内多发性骨髓瘤维持治疗的常用药物包括：

?蛋白酶体抑制剂：硼替佐米、伊沙佐米

?免疫调节剂：沙利度胺、来那度胺

NCCN指南推荐维持治疗策略：

NCCN指南推荐，无论移植患者还是非移植患者，首选来那度胺进行基础治疗，同时还包括硼替佐米、伊沙佐米等药物，但未见沙利度胺的推荐。

中国诊疗指南对多发性骨髓瘤维持治疗的推荐：

?无法放弃沙利度胺；

?伊沙佐米、卡非唑米、达雷托尤单抗是否能进入维持治疗行列，目前国内数据还不充分。

维持治疗的临床应用

沙利度胺的维持治疗沙利度胺是第一代免疫调节剂，常用于多发性骨髓瘤的维持治疗。常规推荐剂量为mgQN（50mg~mg），长期连续服用，直至疾病复发进展或者无法耐受。用药期间要密切监测药物潜在副反应：过敏，警惕严重过敏反应；心律失常，主要为窦性心动过缓；周围神经炎和便秘等。硼替佐米的维持治疗硼替佐米是第一代蛋白酶体抑制剂，常用于多发性骨髓瘤的诱导治疗，也可用于维持治疗。常规推荐剂量为1.3mg/㎡，皮下注射，每两周一次。用药期间要密切监测药物潜在副反应：周围神经炎，血小板减少，带状疱疹等。伊沙佐米的维持治疗伊沙佐米是目前国内唯一口服蛋白酶体抑制剂，常规推荐剂量4mgQW，d/cycle/4w。用药期间要密切监测药物潜在副反应：胃肠道反应、骨髓抑制、感染、周围神经炎等。来那度胺的维持治疗

来那度胺是第二代免疫调节剂，既可用于疾病诱导治疗，也可应用于维持治疗。常规推荐维持治疗剂量为10mgQd，每服用三周，休息一周。

用药期间要密切监测药物潜在副反应：骨髓抑制、过敏、第二肿瘤发生、周围神经炎、血栓等。

潜在的维持治疗选择

卡非佐米有可能成为维持治疗药物。该结论主要来自两项不适合移植的多发性骨髓瘤患者I/II期试验的数据，这些患者接受前期卡非佐米、环磷酰胺和地塞松治疗，随后接受卡非佐米维持治疗。

研究纳入94名患者：标危组57名（61％），高危组中为37（39％）。中位随访时间为38个月，无进展生存期（3年PFS：52％对43％；p=0.50），总生存期（3年OS：78％对73％；p=0.38），总体缓解率（88％vs95％；p=0.47），在有或没del17p的患者之间，无进展生存率差异。

上述研究提示，卡非佐米有可能成为高危患者维持治疗的药物选择。其他药物，包括泊马度胺、达雷托尤单抗等药物尚处于临床研究中，我们期待相关临床研究的最终结果。

对维持治疗的几点思考

1、MM无法治愈，维持治疗可提高患者生存质量；2、对于中国MM患者而言，尤其是新药不可及时，沙利度胺依然是维持治疗的选择之一；从有效性及便利性角度分析，来那度胺可能是维持治疗的最佳选择；不推荐维持治疗常规联合应用激素。3、维持治疗时限，目前尚无统一观点，是临床尚未解决的问题，个人认为：?标危患者，维持治疗不宜长期持续治疗（≤2年？）?高危患者及复发难治患者应该考虑两种不同作用机制新药联合的长期持续治疗?是否需根据患者缓解深度实施分层治疗？MRD持续阴性患者是否需要长期维持治疗？4、合并严重周围神经病变患者应该如何选择维持治疗药物？?干扰素？地塞米松？醋酸泼尼松？

以上内容节选自多发性骨髓瘤诊治10讲专题——《杨光忠：多发性骨髓瘤的维持治疗》，详细课程内容，长按或扫描

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