第六章斜视
第四节斜视的早期治疗
斜视的早期治疗，关系到儿童能否建立和巩固双眼单视，能否保护双眼正常视力的问题。特别是正常视网膜对应已遭破坏，无双眼单视功能的儿童斜视眼，在7岁以前治疗可以较容易的恢复双眼单视，15岁以后只是美容上的治疗，而达不到功能的治愈。所以儿童斜视眼的治疗目的和成人不同。儿童斜视的治疗第一是为了达到视功能的治愈，恢复双眼单视和保护双眼正常视力；第二是美容上的矫正，而成人的斜视治疗只是为了达到美容的目的（不包括后天麻痹性斜视）。
根据斜视的发病因素不同，治疗方法也不同。
先天麻痹性斜视的治疗先天麻痹性斜视的病因不外乎先天发育异常、产伤、生后数月内患病等，所以在治疗上除了预防这些病因的发生之外，主要是根据斜视度大小采取不同的治疗方法。
1．轻度斜视
这种斜视非常轻，患儿向正前方注视时无斜位，具有双眼单视，代偿头位也不明显．只是在某一视野内有复视，不影响学习和面容，可以不必治疗。
2．中度斜视
此种斜视患儿在向正前方注视时有隐斜或显斜，但可借代偿头位取得双眼单视，是否需治疗，要根据患者的年龄而定。如果患者年龄很小，应当考虑手术矫正，理由是头位长期代偿，到成年后将造成脸形、颈部、脊椎畸形，而且无法恢复，正如我们见到的有些儿童由于长期头位代偿的结果，脸形一侧大一侧小。况且其借头位维持的双眼视觉由于肌肉的继发改变取得共同性，必定要失去代偿。因此，要早期治疗，给患儿建立起发展正常双眼视觉的条件，促使其获得正常视觉。
配戴合适的三棱镜：比较轻度的斜位，正前方不超过10度，即20个三棱镜度的斜位可以戴三棱镜矫正。但三棱镜矫正有一定限度，对水平及垂直斜位效果较好，却不能解决旋转斜位。三棱镜只能解决一定固定的斜度，对各视野内不同斜度无法同时解决，因此，只适于共同性斜视。
手术矫正治疗：这是治疗先天性麻痹性斜视的主要方法。手术治疗越早效果越好，一定不能等到成年人再手术，否则会影响患儿的视力、双眼单视功能以及脸形发育的问题。手术最适宜的时间为3岁到7岁，此时手术效果较好，15岁以内手术也还可以。手术时间要根据患儿的具体情况，如斜度大小，全身情况、头位代偿、斜视的病因等决定。
3．重度斜视
重度斜视往往需要手术矫正。先天麻痹性斜视对于屈光矫正是无效的，有一部分患者具有一定的屈光成分，虽在矫正以后眼位有一定改变，但也不能完全矫正，仍需手术进一步改正眼位。
先天麻痹性斜视两眼视力往往都较好而形成交替性斜视，所以形成弱视酌机会不多。双眼视功能也往往以头位代偿而保持，即使有些融合力不好或无双眼单视，只要手术做得恰当，眼位得到矫正，患儿在手术后往往很快自行恢复到相当的融合范围和双眼单视。
对先天麻痹性斜视的治疗应以手术为主。为了做好手术，术前必须充分检查，只有根据正确的诊断才能制定恰当的治疗方案。斜视手术操作往往比较简单，但如果做得不恰当，会引起很大的麻烦。如果做得正确，就能取得手到病除的效果。所以术前一定不能马马虎虎，应弄清麻痹肌是哪条或哪几条，手术应做哪条肌肉，认真检查双眼视力和视功能情况。更不能对患儿家长讲，等长大了再治疗，一句话不要紧，会影响患儿的终生视功能的发育。
后天麻痹性斜视的治疗1．病因治疗
后天麻痹性斜视有多种病因，要弄清病因，针对病因治疗。后天眼外肌麻痹能否恢复功能与病因有关。在临床工作中判断某条眼外肌麻痹比较容易，但寻找其潜在的病因却是很难的。有些病例虽已痊愈但病因仍不清楚；有的虽发现同时存在着某些疾病，但很难确定它们与眼肌麻痹的因果关系；认真发现病因是很重要的，但也是很困难的。尽快发现病因存在一定困难，但不应该放弃此种努力。虽然一般性病因如周围神经炎在眼肌麻痹中确实占很大比重，但严重疾病以眼外肌麻痹为先兆者也不罕见，所以切勿掉以轻心。例如颅内肿瘤，副鼻窦的癌症等。因此，当遇到小儿患眼外肌麻痹时，除详细询问病史外，要请耳鼻喉科、内科、脑外科的医师会诊，排除其他科疾病引起的眼外肌麻痹，避免误诊。
2．药物治疗
对于病因不清或已排除肿瘤病因以及已除掉病因而遗冒下的眼肌麻痹后遗症，可施行保守治疗。下面介绍几种药物治疗和有关方法。
(1)肌肉注射维生素B1、B12、肌苷、辅酶A、三磷酸腺苷、维脑路通，还可注射血管扩张剂。这些药物的选择可以根据病因和病情，选择其巾的1—2种药物配合使用，药量与内科用法一·样，这些药对肌肉功能的恢复有一定好处。
(2)口服碘化钾或口服、注射柳酸制剂。
(3)维生素K静脉连续注射，对动眼神经麻痹有疗效。
(4)应用激素及抗生素对神经炎及肌炎有效，是目前常用的方法，特别是在排除肿瘤和找不到病因的病例中，首先用大量的抗生素和适量的激素治疗有一定效果。
(5)球后、肌肉附着部结膜下注射，现已不常用。国外曾有人报道（早坂纪雄，），用1%狄奥宁液球后注射，特别是在肌肉附着部直接注射，对恢复眼肌麻痹获得治愈。
赤木正()用溴化新斯的明0.5毫升及蛋氨酸等结膜下注射，取得良好的效果。
(6)抗胆碱酯酶治疗重症肌无力。常用药有溴化新斯的明，每日量20毫克；溴化吡啶斯的明，每日量15毫克；氯化阿苯铵，每日量30毫克。
(7)在麻痹肌的对抗肌处注射局部麻醉药或15%酒精。
(8)点眼剂：5%～10%胍乙啶，为一种交感神经阻断剂，适用于内分泌性眼外肌疾病引起的睑裂开大，1%溴化新斯的明用于重症肌无力症；1%阿托品用于辐辏痉挛引起的缩瞳及调节痉挛；1%匹罗卡品用于动眼麻痹引起的瞳孔开大。
3．物理疗法
(1)电疗：有低周波及超短波疗法。
(2)哏肌按摩：为了防止麻痹肌的拮抗肌发生挛缩，除进行被动转动训练外，可以从结膜面对肌肉进行直接按摩，促进血液循环，提高新陈代谢。
(3)训练：辐辏麻痹可用弱视镜（同视机）等训练使辐辏功能得以恢复。也可做笔尖辐辏功能训练，让患儿用手拿笔，放在眼前30厘米远，双眼平行注视笔尖，然后逐渐使笔尖向眼前移动，只到看成模糊或两个为止，反复进行，每次10～20分钟，每日2～3次，这样坚持训练，能恢复肌肉的辐辏功能。
4．遮盖和光学疗法
单眼短时间的遮盖，只是为解除当时症状的一个手段，如遮盖过久也容易引起肌肉继发改变。所以单眼遮盖不是治疗方法，更不能长期遮盖，否则影响治疗效果。
光学治疗法主要是戴三棱镜。麻痹性斜视引起复视，产生视觉紊乱，患者头痛、头晕、恶心，无法进行工作，为了解除痛苦可戴三棱镜治疗。
方法有两种：一种是眼位偏斜轻，尽量设法以三棱镜中和复像。目的是矫正在正前方及正下方的复视，保证在视野范围内的双眼单视。
另一种是眼位偏斜重，不能以三棱镜中和时，可以试用与中和法方向相反的三棱镜矫正法，即三棱镜底的方向与中和法相反，目的是使复像中的一个虚像分得更远，超出视野之外。由于重量关系，三棱镜的度数不超过10度，在压贴三棱镜问世后，由于压贴三棱镜轻，用30度更为方便。
具体方法：内斜者置三棱镜底向外，外斜者三棱镜底向内，上斜者三棱镜底向下，下斜者底向上。三棱镜的度数以能消除复视的最底度数为准。辐辏麻痹时，三棱镜底向内；辐辏麻痹伴有调节麻痹时，可并用凸镜片；开散麻痹时三棱镜底向外。
5．手术疔法
对于后天麻痹性斜视，病因消除并经过一段时间保守治疗无效者，可以手术治疗。因为屈光矫正对治疗麻痹性斜视没有作用，而三棱镜的使用有一·定限度。首先是度数大的三棱镜患儿往往不能耐受，更为困难的是斜度随注视方向而变动，固定度数的三棱镜不能解决各视野的复视，只在中心有限范围内有些帮助。所以对于经保守治疗后留下的斜视最好手术治疗。对于手术治疗时机问题，必须在病因清楚，或确认病情已停止进展，对保守治疗确实无效者，于6个月后才可以考虑。
共同性斜视的治疗共同性斜视的治疗根据病因和分类的不同可分两种情况。
1．非调节性共同性斜视的治疗
原则是早期手术矫正眼位，手术矫正眼位后进行各种增视疗法（在弱视治疗中有详述），并进行双眼单视功能训练，以达到保护儿童视力的目的。
2．调节性共同斜视
该斜视包括调节性内斜视和调节性外斜视，由于调节和辐辏的增加或减弱而形成。治疗分以下几种情况：
1)调节性内斜视：调节性内斜视亦称屈光性内斜视，是远视性屈光不正的过度调节激起辐辏过强所形成的内斜视，多见于远视眼幼儿。调节性内斜视发病较晚，一般为2.5周岁左右发病，早期多为间歇性，如不加治疗会逐渐成为恒定性内斜视。调节性内斜视虽然分完全调节型和不完全调节型，但治疗的原则相同，首先是屈光矫正，治疗顺序分以下几步：
(1)屈光矫正：间歇性调节内斜视，早期作屈光矫正可以达到预防目的。对于已成为恒定性内斜视但双眼视力正常或接近一致的，作屈光矫正也可能获得双眼单视功能。屈光矫正戴凸透镜的原则是用1%阿托品麻痹睫状肌充分散瞳后检影，远视处方一般将所有验出的全远视减去+1.00D为维持睫状肌紧张力，其余度数可全部给予矫正，这样的眼镜对远视力增进不多，甚至比不戴镜视力模糊，戴镜目的是为了治疗斜视，应对患儿家长讲清楚。在戴远视眼镜约1个月后如斜视完全消失，就应根据双眼视功能情况进行治疗。如双眼视医院复查。每半年左右重新检查屈光一次，在斜视不出现的前提下，减少远视眼的屈光度，辅以其他训练，在生理远视逐年减少的基础上，最终摘去眼镜也不再出现斜视。只有中度、轻度远视存在最终摘去眼镜的可能，而高度远视多为终生戴镜，但眼镜度数可以减低。全矫正或过度矫正都是为了松弛调节力，借以减少调节性辐辏的权宜措施，不能长期使用，因为日久将引起调节减弱诱发辐辏不足，甚至形成外斜。所以无论戴镜有无显效，在经过一段时间后都要重新考虑验光配镜。
儿童处方眼镜的最低年龄，在共同性内斜视中约为2.5岁。因为调节性斜视很少发生在这个年龄以前，在2.5岁以前出现的斜视常为非调节因素的眼外肌麻痹。
对于不完全性调节性内斜视患儿，用远视屈光眼镜虽然不能完全矫正斜视度数，但能减少一部分斜视度，矫正剩余的斜视度可以手术治疗。对于这类患儿首先进行屈光检查，并配戴合适的矫正眼镜是必要的。
(2)弱视的治疗：调节性内斜视发病较迟，初多为间歇性的，所以严重的弱视不多，但是患者多非主觉复视，单眼呈现抑制状态，也有形成弱视甚至视力降到0.3以下的。
(3)两眼视机能训练：患儿戴上合适的眼镜从后，没有复视感，此时可以通过各种方式进行融像训练，即训练患儿主动把两个物像合成一个。如果没有同视机在家庭训练时，可先以灯光作目标，尽量让患儿将两眼同时看见的灯变成一个，以消除复视，然后改为看自然物体。如果用同视机训练，应使患儿能在O度或接过O度处将两个融合画片重合，原来的远视矫正眼镜应通过在镜架t插入负球镜片逐渐减低，直至达到不戴矫正眼镜仍能将两个画片重合为止。
(4)手术治疗：完全调节性内斜视戴上合适的矫正眼镜，可以达到治疗斜视的目的。不完全调节性斜视，虽然经过一阶段的戴矫正眼镜，斜视度有所减少，但仍有剩余斜视度，对这部分剩余度数要早期手术治疗。
2)调节性外斜视：与调节性内斜视相反，由于患者有近视性屈光不正，经常不同调节而形成外斜。所以在治疗调节性外斜视时应戴合适的凹透镜矫正近视，而外斜视也可能获得矫正。
总之，斜视儿童如能在发病后立刻获得治疗，除极少数例外，均可获得良好治疗效果。治疗的效果可由三种因素决定：一是斜视之发病年龄，二是接受治疗前丧失视觉时间之长短，再宵就是早期治疗的时间。当然，不应机械地对待时间因素，发病年龄迟（例如3岁以后）而接受治疗早，一般比较容易恢复视力，反之疗效则较差。
有的人认为内斜视可以自己变为正位，所以主张拖延治疗。如前所述，有的内斜视，的确可以变为正位或变为不明显。这种等待，有时虽然取得了美容的结果，但多半付出了丧失斜眼视力的代价，使斜眼视力陷于无法恢复的境地，所以这种主张是错误的。根据不同的病因，使用不同的治疗方法，早期治疗儿童斜视，是获得双眼功能治愈的主要环节。
多数患儿屈光不正是形成斜视的主要原因。如诊断较早则第一步治疗便是屈光矫正，也是预防斜视的最理想的措施。知果有条件能对所有2岁左右的儿童进行一次详细的眼科检查，是很理想的预防和治疗斜视的方法。特别对有斜视家族史的正常儿童更有必要。
对于小儿手术后残留的斜视度，不能不管，一定要追踪观察。因为斜视手术不一定那么准，一般都留有一定度数，对于留下的一点残留斜度，作用和大斜度的作用一样，易形成弱视。残留的内斜度应配三棱镜矫正，以防止弱视的形成。
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