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第九章呼吸系统常见疾病
第九章呼吸系统常见疾病
考点１肺炎的分类
按解剖分类:大叶性肺炎(肺泡性)、小叶性肺炎(支气管性)、间质性肺炎。按病因分类:如细菌性肺炎、非典型病原体肺炎(如支原体肺炎、军团菌肺炎)、病毒性肺炎、肺真菌病和理化因素所致肺炎(如放射性肺炎、胃酸吸入引起化学性肺炎等)。按患病环境分类
(１)社区获得性肺炎:社医院外罹患的感染性肺炎，临床诊断依据是:①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；④ＷＢＣ１０×１０９/Ｌ或４×１０９/Ｌ，伴或不
伴中性粒细胞核左移；⑤胸部Ｘ线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①~④项中任何１项加第⑤项，除外非感染性疾病可做出诊断。
(２)医院获得性肺炎:其临床诊断依据是Ｘ线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下３个临床表现中的２个或以上可以诊断:①发热超过３８℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。
考点２肺炎的药物治疗
(１)对症治疗:休息；体温升高者可适当补液；痰液黏稠者予氨溴索等化痰；咳嗽剧烈但痰量不多者可适当使用镇咳药。
(２)抗菌药物治疗:①社区获得性肺炎:青壮年和无基础疾病的ＣＡＰ患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素；对耐药肺炎链球菌可用对呼吸道感染有特效的氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)；老年人、有基础疾病或需要住院的ＣＡＰ，常用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素(头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛钠、头孢地尼、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、)、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类；②医院获得性肺炎:常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类；③重症肺炎:重症ＣＡＰ常用β－内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β－内酰胺类(哌拉西林)、广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类(厄他培南、亚胺培南/西司他丁、美罗培南)的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
考点３肺炎的用药注意事项
(１)肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。
(２)抗菌药物治疗后４８~７２ｈ应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而Ｘ线胸片病灶吸收较迟。
(３)肺炎的抗菌药物疗程至少５天，大多数患者需要７~１０天或更
长疗程。如体温正常４８~７２ｈ，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物，肺炎临床稳定标准为:Ｔ≤３７.８℃；心率≤１００次/分；呼吸频率≤２４次/分；血压:收缩压≥９０ｍｍＨｇ；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥９０％或ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ；能够口服进食；精神状态正常。
(４)高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗:流感疫苗重点推荐人群为:６~３５个月的婴幼儿，６０岁以上的老年人，慢性病患者及体弱多病者，医疗机构从业人员和服务行业从业人员。流感疫苗的防护
时间多是半年左右，一般在９~１１月接种。肺炎球菌疫苗适应人群与流感疫苗相同，免疫功效可维持５年，肺炎疫苗可以在全年任何时间接种，也可以与流感疫苗同时接种，使用不同的注射器在不同部位接种。
考点４肺结核的临床表现
(１)全身症状:表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。
(２)呼吸系统症状:①咳嗽、咳痰，通常为干咳或带少量黏液痰；②咯血；③胸痛；④呼吸困难。多数患者病灶轻微，无显著症状。
考点５肺结核分型
原发型肺结核；血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核；继发型肺结核。
考点６抗结核药物的原则与分类
肺结核的治疗原则是“早期、联合、适量、规律和全程用药”。抗结核药物的分类:
(１)早期杀菌活性药物:指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物，主要包括异烟肼(Ｈ)、利福平(Ｒ)、链霉素(Ｓ)、阿米卡星和乙胺丁醇(Ｅ)等。
(２)灭菌活性药物:消灭组织内(包括细胞内)的结核菌，最大限度减少复发，主要包括利福平、吡嗪酰胺(Ｚ)(通常儿童不宜应用)和异烟肼。
(３)防止耐药的药物:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。
考点７肺结核的化疗方案
(１)２ＨＲＺＥ/４ＨＲ
①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日１次，共２个月。②继续期:异烟肼、利福平，每日１次，共４个月。
(２)２Ｈ３Ｒ３Ｚ３Ｅ３/４Ｈ３Ｒ３(右下角数字为1周用药次数)①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日１次，共２个月。②继续期:异烟肼、利福平，隔日１次，共４个月，用药６０次。
考点８肺结核的用药注意事项
(１)提倡联合用药:可交叉杀灭对其耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。
(２)异烟肼:①可发生周围神经病，同服维生素Ｂ６可防止和减轻周围神经病；②异烟肼可加强香豆素类、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑郁药的作用；③抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制异烟肼的吸收；④利福平可加速异烟肼代谢为肝毒性代谢产物，须监测肝功能。
(３)利福平:①常见不良反应有消化道症状，肝功能受损；②服药后排泄物呈橘红色；③长期大量用药时，不良反应多且严重，如流感样症状、血液系统反应和肝毒性；④肝功能不全者慎用，用药期间监测血常规和肝肾功能；⑤是ＣＹＰ３Ａ的强诱导剂，可加速多种药物的代谢如口服避孕药、ＨＩＶ蛋白酶抑制剂、环孢素、维拉帕米(异搏
定)、妥卡尼、普罗帕酮、甲氧苄啶、香豆素或茚满二酮衍生物、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地黄苷类、丙吡胺、奎尼丁。
(４)对氨基水杨酸盐主要不良反应:胃肠道不适、肝炎、狼疮样综合征。
(５)乙胺丁醇不良反应:①球后视神经炎。②抑制尿酸排泄。③肝功能损害。④不宜用于１３岁以下小儿。⑤与乙硫异烟胺合用可增加不良反应；与氢氧化铝同用能减少本品的吸收；与神经毒性药物合用可增加本品神经毒性。
(６)吡嗪酰胺不良反应包括:①高尿酸血症；②三岁以下儿童不宜应用；③与环孢素同用时可能减低环孢素的血浓度，需测血浓度以调整剂量。
(７)链霉素:①属于氨基糖苷类药，可发生肾毒性、前庭和耳蜗毒性、神经肌肉阻滞；②过敏反应；③孕妇禁用，老年及儿童、肾功能不全者均应慎用。
考点９肺结核的患者教育
增加高蛋白和维生素的摄入，日光浴。肺结核进展期患者应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状者可进行一般活动，保证充分休息时间；口服抗结核药应早晨空腹顿服。
考点１０支气管哮喘的临床表现与分期
型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。分为急性发作期、慢性持续期。急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重４级。
(１)轻度:步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常。
(２)中度:稍事活动感气短，可有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉。
(３)重度:休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率３０次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常１２０次/分，奇脉，ＰａＯ２６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２４５ｍｍＨｇ，ＳａＯ２≥９０％，ｐＨ可降低。
(４)危重:不能讲话，嗜睡、意识模糊，胸腹矛盾运动等，喘鸣音减低或消失。慢性持续期:指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有
肺通气功能下降。
考点１１支气管哮喘常用药物
(１)糖皮质激素:①吸入型糖皮质激素:已成为目前哮喘长期治疗的首选药物，常用药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松，通常需规律吸入１~２周以上方能起效，少数患者可出现口咽白色念珠菌感染、声音嘶哑，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收；②口服糖皮质激素用于吸入激素无效或需要短期加强冶疗的患者，常用泼尼松和泼尼松龙，全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物；③重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素，无激素依赖倾向者可在３~５天内停药；有激素依赖倾向患者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。重症患儿可静脉注射氢化可的松琥珀酸钠，或甲泼尼龙。
(２)β２受体激动剂:分为短效β２受体激动剂(ＳＡＢＡ)和长效β２受体激动剂(ＬＡＢＡ)。①ＳＡＢＡ是治疗哮喘急性发作的首选药物，
有吸入、口服和静脉三种制剂，首选吸入给药，常用沙丁胺醇和特布他林；ＳＡＢＡ应采取“按需间歇使用”，不宜长期、单一使用。主要不良反应有心悸、骨骼肌震颤和低钾血症；②ＬＡＢＡ常用沙美特罗和福莫特罗。福莫特罗属快速起效的ＬＡＢＡ，也可按需用于哮喘急性发作的治疗。与糖皮质激素联合使用是目前最常用的哮喘控
制方案，联合制剂有氟替卡松/沙美特罗吸入干粉剂、布地奈德/福
莫特罗吸入干粉剂。ＬＡＢＡ不能单独用于哮喘的治疗。
(３)白三烯受体阻断剂:是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘糖皮质激素的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特。
(４)磷酸二酯酶抑制剂(茶碱类药物):静脉给药主要应用于重症和危重症哮喘。氨茶碱首剂负荷剂量为４~６ｍｇ/ｋｇ，注射速度不宜超过０.２５ｍｇ/(ｋｇｉｎ)，维持剂量为0.６~0.８ｍｇ/(ｋｇ)。每日最大用量一般不超过１.０ｇ(包括口服和静脉给药)。血药浓度，安全有效浓度为６~１５μｇ/ｍｌ。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类、普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
(５)抗胆碱药:①短效抗胆碱药异丙托溴铵主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β２受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者；②长效抗胆碱药噻托溴铵选择性Ｍ１、Ｍ３受体拮抗剂，作用更强，持续时间更久，主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。
(６)ＩｇＥ抗体:主要用于吸入性糖皮质激素和ＬＡＢＡ联合治疗后症状仍未控制且血清ＩｇＥ水平增高的重症哮喘患者。
考点１２支气管哮喘急性发作期的治疗
(１)轻度:经定量气雾剂吸入ＳＡＢＡ，效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。
(２)中度:吸入ＳＡＢＡ，联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果疗效欠佳，应尽早口服激素，同时吸氧。
(３)重度:至危重度:持续雾化吸入ＳＡＢＡ联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧，尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服。注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。
考点１３哮喘慢性持续期的治疗方案
考点１４咳嗽变异性哮喘的治疗原则
大多数患者吸入低剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(β２受体激动剂或缓释茶碱)即可，或用两者的联合制剂，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗，疗程则可以短于典型哮喘。
考点１５支气管哮喘的用药的注意事项
(１)治疗必须个体化，以最小量、最简单的联合，不良反应最少、达到最佳哮喘控制为原则。
(２)吸入型糖皮质激素，给药后需要一定的潜伏期，不适宜用于急性哮喘患者，不应作为哮喘急性发作的首选药，对哮喘急性发作患者宜合并应用肾上腺素能β２受体激动剂。
(３)维持吸入剂量，一般连续应用２年。
考点１６慢性阻塞性肺病(ＣＯＰＤ)
风险因素有:①吸烟；②大气污染和粉尘、职业粉尘；③感染；④遗传因素(如α１－抗胰蛋白酶缺乏症)和肺发育不良；⑤副交感神经功能亢进，气道高反应性；⑥营养不良；⑦社会经济地位较差。
考点１７慢性阻塞性肺病的临床表现与分期
(１)临床表现:①咳嗽、咳痰；②呼吸困难；③早期体征并不明显，随着疾病进展，出现桶状胸、肋间隙增宽，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈过清音、肝浊音界下降，听诊呼吸音减弱、呼气相延长；④全身异常:表现有营养不良、肌少症、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。
(２)分期:稳定期、急性加重期。
考点１８慢性阻塞性肺病的治疗
治疗目标:预防和控制症状，减少急性加重频次和程度，改善健康状况和运动耐力。
ＣＯＰＤ分期治疗原则
(１)急性加重期:可针对性使用抗菌药物，并首选短效支气管舒张剂吸入或茶碱类静脉应用，必要时可短期加用口服或静脉糖皮质激素；促进排痰，加强营养支持，保持大便通畅。
(２)ＣＯＰＤ稳定期:根据肺功能进行严重程序分为５级，不同级别推荐的治疗方案:０级(①)；Ⅰ级(①②)；Ⅱ级(①②③)；Ⅲ(①②③④)；Ⅳ级(①②③④⑤)。具体治疗方案:①避免危险因素，接种流感疫苗；②根据需要加用短效支气管舒张剂；③加用１种或多种长效支气管舒张剂，加用康复治疗；④如果反复加糖皮质激素吸入；⑤慢性呼吸衰竭治疗加长期氧疗；⑥必要时加用抗菌药物；⑦可考虑外科治疗。
考点１９慢性阻塞性肺病的治疗药物
(１)支气管平滑肌松弛剂:是ＣＯＰＤ治疗的核心药物，包括β２受体激动剂、胆碱能受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、过敏介质阻释剂、糖皮质激素和白三烯受体阻断剂。糖皮质激素:吸入激素和β２受体激动剂联合应用对于ＣＯＰＤ稳定期患者可改善症状，减少急性发作频率。ＣＯＰＤ急性加重时全身使用糖皮质激素和抗菌药物对治疗有益，促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能。
(２)镇咳药(复方甲氧那明胶囊、复方甘草片、棕胺合剂):一般只用于剧烈咳嗽影响生活和睡眠，不建议日间过度止咳。
(３)祛痰药和黏痰调节剂:常用药物盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、标准桃金娘油、羧甲司坦。
(４)抗菌药物:只用于有感染的情况，不需长期使用。
考点２０慢性阻塞性肺病的用药注意事项
(１)严格把握抗菌药物使用指证:ＣＯＰＤ患者出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰时，或患者需要无创或有创机械通气时可考虑应用抗菌药物。
(２)吸入型糖皮质激素为控制呼吸道炎症的预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用２ｄ以上方能充分发挥作用。
(３)当ＣＯＰＤ急性加重时可考虑短期给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药。ＦＥＶ１５０％预计值且有临床症状及反复加重的ＣＯＰＤ患者建议长期规律吸入激素，并推荐联合应用β２受体激动剂为宜。
(４)吸入型糖皮质激素长期、高剂量用药时，可能发生全身反应，包括肾上腺皮质功能低下、儿童青少年发育迟缓、骨内矿物质密度减少、白内障和青光眼。从接受口服激素治疗转为用吸入丙酸氟替卡松治疗的患者有可能出现肾上腺功能减退，所以应特别小心，并定期监测其肾上腺皮质功能。
(５)患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及哺乳期妇女慎用吸入型糖皮质激素。
(６)糖皮质激素联合应用茶碱等磷酸二酯酶抑制剂时，建议宜进行血药浓度监测。
(７)白三烯受体阻断剂的起效时间较慢，作用较弱，一般连续应用４周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和ＣＯＰＤ稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β２受体激动剂的剂量。在治疗ＣＯＰＤ时不宜单独应用，白三烯受体阻断剂。高浓度的扎鲁司特可抑制ＣＹＰ１Ａ２，在与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。
(８)司坦类黏液调节剂均有可能引起消化道刺激症状，对消化道溃疡者慎用。
(９)司坦类黏液调节剂对心、肝功能不全者谨慎应用。在使用司坦类黏液调节剂后暂缓应用强效镇咳剂。
(１０)多索茶碱对急性心肌梗死者禁用，不得与其他黄嘌呤类药物同时使用，与麻黄碱或其他肾上腺素类药物同时使用须慎重。如过量使用会出现严重心律不齐、阵发性痉挛等。此为初期中毒症状，应暂停用药，监测血药浓度，在上述中毒迹象和症状完全消失后可继续使用。
(１１)二羟丙茶碱对活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。对哮喘急性严重发作的患者不选本品。大剂量可致中枢兴奋，预服镇静药可防治。
(１２)对茶碱类药过敏者禁用茶碱缓释片和氨茶碱。对急性心肌梗死、严重心肌炎、活动性消化溃疡者、惊厥者禁用。
(１３)异丙托溴铵对妊娠期妇女慎用；对阿托品类药过敏者禁用；患有闭角型青光眼、良性前列腺增生者(可导致急性尿潴留)慎用。
(１４)酮替芬(过敏介质阻释剂)对驾驶员、机械操作者、高空作业者慎用；妊娠期妇女禁用。
(１５)色甘酸钠(过敏介质阻释剂)如需停药，亦应逐步减量后再停，不能突然停药，以免哮喘复发。
考点２１慢性阻塞性肺病的患者教育
若有严重肺功能不全、精神不安者，慎用镇静药，因能抑制呼吸，促使肺性脑病的发生。必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛，但禁用吗啡、可待因等。
下期精彩预告：药学综合知识与技能——第十章心血管系统常见病。小杰君与您不见不散！
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