一、慢性阻塞性肺疾病
慢性咳痰喘+气流受限=COPD
慢支、肺气肿标志
稳定期：
起病缓慢。慢性咳嗽、咳痰或伴喘息。
急性加重期：
咳痰喘加重，细菌感染时咳黄色脓性痰。
考点1.慢支和肺气肿
①慢支=持续三个月，共两年。
机制：
腺体增多、粘液增多、鳞状上皮化生、支气管软骨萎缩、炎症细胞侵润。
口诀-纤支炎年龄。
②阻塞性肺气肿：
终末支气管持久性扩张、
伴有肺泡壁和细支气管破坏融合成为肺大泡。
考点2.病因和发病机制
①吸烟：为最常见发病原因：
杯状细胞增生致粘液分泌增多；
纤毛功能下降，气道净化能力下降；
②感染：
是本病急性加重的重要因素；
以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌最常见。
③α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常（低）。
④其他：
气道慢性炎症（中性粒细胞为主）、
自主神经功能失调(副交感神经亢进).
考点3.病理生理
①早期：
主要为小气道（气道内径2mm）
功能异常（核心）。
②晚期：
通气与血流比例失调。
缺氧和CO2潴留，
发生低氧血症和高碳酸血症，最终呼衰。
考点4.辅助检查
1.肺功能：
①FEV1/FVC70%，
FEV%是诊断COPD的必要条件（确诊）。
FEV1/FVC评价气流受限。
FEV1%预计值评估COPD严重程度.
口诀：一秒就受限，预计很严重。
②RV/TLC（残气容积/肺总量）40%用于诊断肺气肿；
2.体征：桶状胸、触觉语颤减弱，叩诊呈过清音。
考点5.诊断与分级（口诀：等大）
级别
特征
1级(轻度）
FEV1/FVC70%,FEV1占预计值百分比≥80%
2级
FEV1/FVC70%,50%≤FEV1占预计值百分比80%
3级(重度）
FEV1/FVC70%,30%≤FEV1占预计值百分比50%
4级(极重度）
FEV1/FVC70%,FEV1占预计值百分比30%
考点6.并发症
口诀：呼衰气胸肺心病，慢阻并发应牢记。
①呼吸衰竭：
常在COPD急性加重时产生，以II型呼衰多见。
②自发性气胸：
患侧胸部隆起，叩诊鼓音，
听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等。
③慢性肺心病
考点7.治疗和预防
①稳定期治疗
支气管舒张药+茶碱类；+糖皮质激素+祛痰药
(盐酸氨溴索；
②急性加重期治疗
抗感染治疗为主。
低流量吸氧：用于发生低氧血症者，
浓度28-30%;吸氧浓度（%）=21+4×氧流量。
二、支气管哮喘
支气管哮喘是一种多种细胞
嗜酸性粒细胞、
肥大细胞、
T淋巴细胞、
中性粒细胞、
气道上皮细胞
参与的气道慢性炎症（本质）。
考点1.病因和发病机制
1.病因：
与多基因遗传有关，
同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
①细胞与体液免疫均参与。特异受体:IgE。
气道慢性炎症是哮喘的核心机制。
②支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下
和迷走神经张力亢进有关。
③气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。
考点2.临床表现
1.症状：
①主要症状：
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
或发作性胸闷和咳嗽；
重度症状:
端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰,甚至发绀等。
两大特点：
在夜间及凌晨发作加重。
可逆性气流受限（治疗可恢复，自行可恢复）。
②咳嗽变异性哮喘:
可仅以咳嗽为唯一症状；
特点：日轻夜重。
运动型哮喘：
多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。
2.体征：
肺部听诊：
非发作期可无异常征象。
发作期：
叩诊呈过清音、可闻广泛哮鸣音、呼气延长；
重度发作：
哮鸣音消失（寂静胸），
同时心率增快、奇脉、矛盾运动。
考点3.辅助检查
1.痰液检查：嗜酸性粒细胞增多。
2.肺功能检查：
①支气管舒张试验(BDT)：
首选确诊检查，测定气道气流受限的可逆性，
服用β2-受体激动剂（沙丁胺醇）
较用药前FEV1增加≥12%，
且其绝对值≥ml，为舒张试验阳性。
②支气管激发试验（BTP）：
吸入激发剂为乙酰甲胆碱。
激发试验阳性：FEV1下降≥20%。
3.血气分析：
急性发作：
氧分压降，呼吸加快，二氧化碳降。导致呼碱。
严重哮喘：
氧分压降低，呼气性呼吸困难，
二氧化碳滞留导致呼酸，合并代酸。
考点4.诊断
1.哮喘急性发作期严重度分级
重度哮喘为常考点：端坐呼衰，奇脉三凹常寂静
临床特点
轻度
中度
重度
危重
脉率（次/分）
-
慢或不规则
奇脉
无
可有
常有
无
精神状态
可有焦虑，尚安静
时有焦虑烦躁
常有焦虑、烦躁
辅助呼吸肌活动和三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
PAO2
PACO2
正常
45mmHg
60-80mmHg
≤45mmHg
60mmHg
45mmHg
端坐呼吸
有
考点5.治疗
1.首要方法：脱离变应原。
2.药物治疗发作首选
1)支气管舒张药
①β2肾上腺-受体激动剂：
短效有沙丁胺醇、特布他林；
长效的有沙美特罗；
②抗胆碱药（异丙托溴铵）；
③茶碱类（氨茶碱）；
2）糖皮质激素：
控制哮喘最为有效最重要的药物,
有倍氯米松、布地奈德等；
布地奈德不良反应最小的。吸入治疗最常用。
3）白三烯调节剂：
抗炎+舒张支气管作用，尤其适用于过敏性鼻炎患者。
4）预防哮喘发作，不能作为治疗药的是：色甘酸钠。
5）急性发作的治疗原则：
支气管哮喘急性发作治疗原则：
能吸入不口服，能口服不注射。
轻度:间断吸入糖皮质激素。
还有症状则间断吸入短效β2-受体激动剂。
中度:规则吸入糖皮质激素。
规则吸入或者口服短效β2-受体激动剂，必要时静滴。
重度至危重：静脉滴注糖皮质激素。
持续吸入β2-受体激动剂，无效则机械通气。
3.正压机械通气指征：
呼衰（重度哮喘治疗无效）+肺性脑病+呼吸停止=机械通气。
三、肺结核考点1.五型肺结核
1.原发性肺结核
①好发部位：上叶底部、下叶的上部；
胸片示
哑铃型（特点）阴影
即原发病灶引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大
典型的原发综合征。
题眼：肺门淋巴结肿大、哑铃征象、儿童。
2.血行播散性肺结核
①典型X线
粟粒状结节阴影（特点）。
②临床症状：
临床症状较重，最容易并发脑膜炎，咯血少见。
3.继发性肺结核
原发性和继发性肺结核区别
原发伴肺门淋巴结肿大，继发不肿大。
1）浸润性肺结核
①为成人继发性肺结核最常见的类型；
②好发部位
多发生在肺尖和锁骨下；
上叶尖后段和下叶背段；
③特点：x线云雾状改变。
④干酪性肺炎
属于继发性浸润性肺结核
病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影
逐渐出现溶解区
呈虫蚀样空洞（又称无壁空洞）。
4.慢性纤维空洞型肺结核
1）流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源。
特点：传染性最强。
2）病灶呈纤维厚壁空洞；
3）X线：垂柳症（像患者移位）。
气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。
4）结核球
病灶直径在2-4cm之间，多小于3cm，
内有钙化灶或液化坏死形成空洞，有卫星灶.
5.结核性胸膜炎：胸腔积液。
考点2.辅助检查
1.胸片：
肺结核首选（简单经济方便快捷）检查，
也是早期诊断方法。
2.痰结核分支杆菌检查：确诊
3.痰结核菌素试验（PPD）：
注射48-72小时后测量记录结果：
硬结直径≤4mm为阴性（－）；
5-9mm为一般阳性（+），
10-19mm为中度阳性（++），
≥20mm或20mm，
但有水泡或坏死为强阳性（+++）。
4.血沉：
男：0—15，女：0--20，
血沉升高为肺结核活动期。
考点3.临床表线
1.症状：
中毒症状：
低热、盗汗、乏力、月经不调或闭经。
主要呼吸道症状为
咳嗽、咳痰和咯血（不是反复咯血）。
2.体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。
考点4.治疗和预防原则及措施
1.原则：
早期、规律、全程、适量、联合。
“联合”是为了提高疗效，防止耐药。
2.常用抗结核药物：
1）异烟肼（INH，H）：
计量：成人剂量每日mg，顿服；
作用机理：抑制DNA与细胞壁的合成；
不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗。
2）利福平（RFP、R）：
计量：
成人剂量为每日8-10mg/kg，
体重在50kg及以下者mg，
50kg以上者为mg，顿服；
利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。
3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：
不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。
4）乙胺丁醇（EMB、E）：
不良反应为球后视神经炎，唯一一个抑菌药。
5）链霉素（SM、S）：
对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用；
不良反应为耳毒性、肾毒性前庭损害。
3.初治涂阳肺结核治疗方案：
强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；
巩固期：异烟肼和利福平。
复治涂阳肺结核治疗方案：
强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇；
巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。
4.对症治疗
1）小咯血
多以安慰患者、消除紧张、
患侧卧位（防止病灶扩散）、休息为主，
可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。
2）大咯血：
先用垂体后叶素5缓慢静滴。
大咯血时，患者突然停止咯血
并出现呼吸急促、烦躁不安等症状时
常为咯血窒息，应及时抢救。
抢救方法：
置患者头低足高45°的俯卧位
或直接刺激咽部以咳出血块。
有条件可气管插管等。严禁仰卧位。
5.控制预防措施：
尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人（是根本）
和卡介苗接种为两主要措施。
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