颅内压增高(intracraniaihypertension,ICH）是神经外科常见的临床病理综合征,患者常有难以忍受的头痛~呕吐,颅内压(intracraniaipressure,ICP）迅速增高还会导致脑疝,危及生命。ICH在代偿期时,患者的体征症状常不典型,易忽略,有明显症状时已进入失代偿期。因此,临床上早期判断是否有ICH显得尤为重要,从而将恶性循环打破在失代偿期,避免进入血管麻痹期。现代颅内压监测技术的发展,特别是超声技术的应用,为早期诊断颅内高压提供了依据,进一步缩短了诊断时间,可以在一定程度上减少病患的痛苦,降低病死率。
视神经属于脑的一部分,不是一般的周围神经,其神经纤维由视网膜的节细胞层的轴突形成并汇聚于视盘,在眼球后极处由脉络膜及巩膜筛板穿出眼球,在穿经巩膜筛板时获得髓鞘并集结形成视神经。视神经在框内长约2.5~3.0cm,行向后内,穿经视神经管入颅中窝,颅内段长约1.0~1.2cm,向后内走行于垂体前方,连于视交叉,再经视束连于间脑。由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器过程中的一部分,因此,视神经周围包裹有硬膜~蛛网膜~软膜三层延续的脑膜。硬脑膜在视神经管处分为两层,内层为视神经眶内段的硬脑膜,其前端融合于球后的巩膜和脉络膜,蛛网膜与硬脑膜之间的腔隙为硬脑膜下隙,与软脑膜之间的腔隙为蛛网膜下隙,两腔分别与颅内同名腔隙在是交叉池相交通,直到眼球。视神经的蛛网膜下隙同样含有脑脊液,可随颅内脑脊液含量和压力的改变增宽或变窄。
2颅内压增高引起视神经相关结构改变的机制
ICH的典型表现为"三主征":头痛~呕吐及视神经乳头水肿
(oticdiscedema,oDE）,临床上常通过眼底检查发现oDE来为ICH的早期诊断提供依据。但随着认识的不断深入,发现并不是每个存在ICH的患者都会出现或及时出现oDE。因此,没有观察到oDE,并不能完全排除ICHO而且oDE发生的过程也提示我们,在神经鞘增宽后,随颅内压的持续增高,病变再累积到视乳头引起其水肿,理论上oDE迟发于视神经鞘的增宽。在ICH早期,尚未检测到oDE时,可能已有视神经鞘的明显增宽。若依赖oDE的检出,达到早期诊断ICH的目的是低效的。
视神经周围的硬膜下隙,特别是蛛网膜下间隙,与颅内相沟通,当颅内压增高时,压力延视神经向视神经头部传递,将颅内充盈的脑脊液挤到视神经鞘内,而视神经管处的蛛网膜下隙相对狭窄,其周围又是骨性结构,该特点起到类似活瓣的作用。因而在颅内压增高后,被挤入视神经鞘内的脑脊液可使包绕视神经周围的这些间隙持续扩张,即视神经鞘增宽与颅内压增高呈时相一致性,理论上视神经鞘的直径变化能及时反映颅内压的变化。
Hans-Christian等的离体实验首次发现,颅内压增高数分钟后,即有视神经鞘的增宽,这除了与视神经的解剖结构有关,还可能是因为视神经本身具有特殊的弹性而允许在ICH时视神经鞘快速扩张。视神经及其相关结构的解剖学是产生影像学变化的基础,也使利用超声监测视神经鞘增宽,从而早期诊断颅内压增高成为了可能。
3超声测量视神经及其相关结构在颅内压增高早期诊断中的应用
年,ossoinig提出通过超声检查和测量球后视神经直径的技术,对相关疾病的诊断和研究具有重大意义。ICH累及视神经鞘时,引起视神经鞘积液,为B超形成了良好的反射界面,且在横向扫描时同步加入A超,能获得准确的视神经横断位图像。轴向扫描较易操作,视神经表现为球后脂肪囊内低回声~管状结构。随视神经向颅内走形,其直径逐渐变小。球后3mm视神经直径~视神经蛛网膜下隙直径各年龄段的MRI测量值与球后10mm相比较,球后10mm的测量结果均小于球后3mm的测量结果。因此,利用影像学技术测量视神经直径时,应明确视神经的测量位点。由于受到B型超声波特性的限制,B型超声波只能扫描到眶内段近眼球的视神经,用超声波自带的测量系统能较准确定位球后3mm的位置,且不随体位的改变而使测量值发生变化。目前测量视神经直径通常选择在眼球后3mm的位置。
视神经鞘在球后3mm处的正常成人均值,各家报道不一。在B型超声测量下,球后3mm视神鞘直径(opticnervesheathdiameter,oNSD）的正常成人均值(5.4±0.6）mm,Geeraerts等报道的oNSD正常成人均值为(5.1±0.5）mm,RavishankarS认为oNSD的正常成人均值为5mm。杜兴伟通过对成人尸体和正常成人活体MRI扫描,认为球后3mm视神经(opticnervediameter,oND）正常均值为(2.58±0.22）mm,oNSD的正常均值为(5.13±0.47）mm。现多数研究认为正常成人的oNSD值在5~6mm,1~15岁儿童的oNSD为4.5mm,1岁小儿为4.0mm。若成人oNSD5.7mm时,应考虑其增宽,若6mm时,儿童oNSD5mm,则认为oNSD增宽的诊断明确。
在神经外科急诊中,颅脑创伤较为常见,造成的后果也较为严重。它能引起颅内出血,使ICP迅速增高,发展成脑疝。对于外伤性脑损伤(traumaticbraininju-ries,TBI患者,国际指南建议,格拉斯哥昏迷评分(giasgow什么原因会得白癜风中科医院
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