十．肺结核（年预计考5分）
１、病因：结核杆菌（人型、牛型——引起人的结核，呈红色）抗酸染色阳性；结核杆菌具有抗酸性、多形性、生长缓慢、抵抗能力强，对紫外线敏感；
２、发病机制：①发生保护性免疫——体内产生类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞；②４～８周发生Ⅳ型迟发性变态反应（破坏性）从而导致低热、盗汗、乏力、消瘦、咯血、食欲下降等结核中毒症状，甚至四肢大关节出现结节性红斑；
执考补充记忆：传染（感染）途径——呼吸道飞沫传播感染，其次经消化道；
传播（播散）途径——血行播散、其次淋巴道；是否排菌——是确定传染性的唯一方法。
3、结核分类：①原发性肺结核（Ⅰ型）；②血行播散型肺结核（Ⅱ型）——最严重；③继发性肺结核（Ⅲ型）；④结核性胸膜炎（Ⅳ型）；⑤其它肺外结核（Ⅴ型）；⑥菌阴肺结核
原发性肺结核（Ⅰ型）：
（1)儿童最常见，好发于中央处，上叶底部、下叶上部；（2)X线表现——原发灶、淋巴管肿大、肺门淋巴结肿大即原发综合征，形成哑铃状阴影；（3)只有肺门淋巴结肿大的肺结核叫是原发性肺结核，没有肺门淋巴结肿大就是继发；（4）是最易自愈的肺结核，愈合后x线可见钙化灶。
血行播散型肺结核（Ⅱ型）：粟粒状肺结核
（1)高热、低热持续不退；
（2)最严重、恶化的类型；
（3)最易入脑，易并发脑膜炎；
（4)分两类：急性粟粒状：大小、密度均匀一致；三均匀；慢性粟粒状：大小、密度不均匀、不一致；三不均；
继发性肺结核（Ⅲ型）：包括浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核、结核球
（1）浸润性肺结核：
A.为继发性肺结核最常见的类型，好发于成人，感染途径是呼吸道感染；
B.多发生在肺尖和锁骨上下；
C.X线特点：云雾状、小片状或斑点状阴影。
（2）慢性纤维空洞性肺结核：特点：
A.厚壁空洞
B.X线表现——垂柳样改变，纵膈向患侧移位。
执考总结圮忆：空洞性肺结核——薄壁空洞；慢性纤维空洞性肺詰核——厚壁空洞
C.是传染性最强的肺结核，所以又叫开放性肺结核。
（3）干酪性肺炎：
A.呈虫蚀样空洞（无壁空涧）
B.X线——磨玻璃状改变
（4）结核性胸膜炎
（5）其他肺外结核
（6）菌阴肺结核：痰涂片3次或痰培养1次均为阴性一一菌阴肺结核；诊断首选——X线，抗结核治疗有效等。
4、实验室检査：
（1)首选——X线胸片，影像病变多发生在上叶尖后段、下叶背段。
活动性肺结核——模糊不清斑片状阴影；有溶解、空洞、播散灶；
非活动性——有钙化、纤维化、硬结、痰检不排菌；
（2）肺结核诊断最有价值，判定有无传染性最有价值，判定治疗疗效最有价值—痰找结核
杆菌或痰找分枝杆菌或痰找抗酸杆菌；
执考总结记忆：痰找结核菌分痰涂片和痰培养确诊首选--痰涂片（若无，选X线）；确诊金标准一痰培养（复杂）
（3）痰结核菌素试验（0T试验）：结核菌蛋白5U注射于右前臂内侧0.1CM,注射48～72小时后观察结果。用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病；0T试验阴性——无感染；0T试验阳性——成人PPD阳性不一定说明感染，有可能既往感染或接种疫苗，成人+++强阳性才能说明有活动感染；对儿童的结核病诊断有参考意义；
执考总结记忆：
注射48～72小时后测量记录结果：硬结直径≤4mm为阴性（-）；5?9mm为一般阳性（+）,10～19mm为中度阳性（++),＞20mm或＜20mm,但有水泡或坏死为强阳性（+++)。
5、肺结核诊断程序：
①可疑症状患者筛选→②是否肺结核→③有无活动性（看X线胸片）→④是否排菌（是确定传染源的唯一方法，用痰涂片）；
6、转归：
①最好结果——吸收好转出现钙化灶；
②进展期——出现空洞；
③恶化——血行播散型（粟粒状肺结核）；
抜考记忆总结：
①肺结核——低热、盜汗、咳嗷、咳痰和咳血：首选检查：X线。
②肾结核——低热、盗汗.、尿血。
③活动性肺结核——模糊不清斑片状阴影，有溶解、空洞、播散灶。
④非活动性肺结核——有钙化、纤維化、硬结、痰检不排菌。
⑤PPD选项里有永远不选，但题干中提到PPD是阳性一定诊断为肺结核
⑥空洞性——薄壁空洞：
纤维空洞性——厚壁空洞；
干酪样肺炎——无壁空洞。
肺结核最常见的播散途径——血行；
原发性肺结核最常见的播散途径——淋巴道；
粟粒性肺结核最常见的播散途径血行；
继发性肺结核最常见的播散途後——支气管；
常用抗结核药物：HRSZE
7、治疗：（一个原则，两个必须，3个药，4个药，5个药，6个月）
抗结核治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程；“联合〃是为了提高疗效，防止耐药；分为强化和巩固2个阶段；
（1）异烟肼（INH、H):成人剂量每日mg顿服：杀菌最强。作用机理：抑制DNA合成，杀灭细胞内外结核菌。副作用：周围神经炎，用VB6对症治疗；
（2）利福平（RFP、R):利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。作用机制：抑制细菌mRNA的合成，杀灭细胞内外结核菌，副作用：肝毒性最强，使用时必须监测肝功能，如转氨酶升高超三倍或出现黄疸，必须立即停药并用护肝药；
（3）吡嗪酰胺（PZA、Z):作用机制：通过吡嗪酸杀菌，杀灭细胞内酸性环境的B菌群。副作用：高尿酸血症，故痛风病人禁用。
（4）链霉素（SM、S):作用机制：抑制蛋白质合成。只能杀灭細胞外碱性环境的结核杆菌；副作用：耳毒性（损伤第8对脑神经）、肾毒性和前庭功能损害，发生过敏反应出现——眩晕，口周发麻。
（5）乙胺丁醇（EMB、E):是抑菌药，副作用：视神经炎。（儿童不用，成人才用）
执考记忆歌诀(副作用）：喝点酒，眼花，肛裂了，屁股痛一周。
口诀解析：喝点酒（乙胺丁酵），眼花（球后视神经炎），肛（肝毒性）裂（利福平）了，屁（吡嗪酰胺）股痛（痛风）一（异烟肼）周（周围神经炎）。链霉素——耳肾眩晕口周发麻
执考记忆总结：
①全杀菌——异烟肼、利福平——作用于细胞内外；
②半杀菌——链霉素——作用于细跑外一碱性环境;
③半杀菌——吡嗪酰胺——作用于细胞内；
④抑菌药——乙胺丁酵——绝对不能用于强化期治疗。
9、治疗总结：
①一线抗结核有5种药，两个必须有——就是H\R必须有；
②初治涂阴3种药HRS，初治涂阳4种药HRZE,复治涂阳5种药HRZES;
③一般疗程6～9个月，我国首选疗程六个月，短程督导短程化疗（DOTS),6=2+4,2个月强化期，4个月巩固期。
11、肺结核略血：治疗同支扩
①首选药物垂体后叶素（高血压、冠心病、孕妇禁用）
②选择体位～患侧卧位或头低足高位45°防止窒息，绝对禁忌——仰卧位
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