呼吸系统第三节
肺炎
一、分类
1、发病解剖位置：
（1）大叶性肺炎：感染部位肺泡，常见肺炎链球菌感染，为肺组织的实变
（2）小叶性肺炎：感染部位细支气管、终末支气管、肺泡、也称为支气管肺炎、主要致病菌：金葡菌感染、特点：小叶性肺炎绝对不出现实变
（3）间质性肺炎：感染部位为肺间质、常见于支原体肺炎及病毒性肺炎、典型表现：呼吸困难、机制：肺间质水肿造成呼吸困难
2、病因分类：
（1）细菌性肺炎：以肺炎球菌肺炎最为多见、属于G+杆菌、近年来随抗生素滥用导致G-杆菌逐渐增加
（2）非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体、特点：非典型肺炎没有细胞壁、β酰胺类抗生素无效、治疗首选大环内酯类抗生素、解剖分类属于间质性肺炎
记忆：非典肺炎无胞壁、酰胺无效靠大环
注：SARS属于病毒性肺炎、为冠状病毒感染导致
3、患病环境分类
（1）社区获得性：
①又称为院外感染性、
②感染途径：空气吸入
③致病菌：肺炎球菌（G+杆菌）、支原体、衣原体、极少的G-杆菌：流感嗜血杆菌
记忆：院外（院外获得性肺炎）踢（支原体、衣原体）球（肺炎球菌）得流感（G-杆菌：流感嗜血杆菌）
（2）医院获得性：
①又称为院内感染性、
②感染途径：口咽部定植菌的误吸
③致病菌：新标准：首先判断有无感染高危因素
A、无感染高危因素：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、记忆：无感球流感（与院外感染相同）
B、有感染高危因素：金葡菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、记忆：有感金（金葡菌）铜（铜绿假单胞杆菌）杆（大肠杆菌）
老标准：G-杆菌为主：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌（铜绿假单胞杆菌）
记忆：院内老伯（克雷伯杆菌）种绿（绿脓杆菌）菜
二、诊断与实验室检查
1、判断有无肺炎：X线、胸部X线
2、判断何种类型的肺炎：痰培养
三、各种类型的肺炎
1、肺炎球菌肺炎：感染部位：肺泡、院外感染最常见
（1）发病人群及特点：好发青壮年、又称为：休克性肺炎
（2）致病菌及特点：致病力：荚膜、诱因：淋雨受凉、典型特点：“四不一完全”、不长生毒素、不会引起肺部坏死与空洞、不会引起任何功能结构改变、不会引起支气管移位、可完全恢复正常
（3）临床表现：①典型痰液特点：铁锈色痰、②口角鼻周出现单纯疱疹、③属于肺实、叩诊呈浊音、语音震颤增强、甚至可出现支气管呼吸音、④通气下降、血流正常不变、可出现通气血流比例失调V/Q＜0.8，出现低氧血症、呼吸困难
注：致病菌在肺泡内繁殖、产生渗出液可向周围肺泡蔓延、造成肺泡通气减少、不会影响肺动静脉
（4）X线表现：支气管充气征、肺实变表现
（5）治疗：
①首选青霉素、疗程：2周或热退3天后停药，用法：每6-8小时一次、
②并发脑膜炎：加量、-万/qid（日四次）、过敏可选用三代头孢或喹诺酮类
③重症肺炎球菌肺炎尽早使用：糖皮质激素、
④出现休克：三代头孢
2、葡萄球菌肺炎
（1）发病人群及特点：小孩、老人
（2）致病菌及特点：致病菌：葡萄球菌、致病力：血浆凝固酶，
（3）临床表现：“脓”、①痰液特点：黄色脓性痰、②最易出现并发症：脓胸、脓气胸、肺脓肿、转移性肺脓肿、
（4）X线表现：气液平面
（5）治疗：首选治疗半合成青霉素、XX西林、耐药或出现耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染首选药物为：万古霉素
3、克雷伯杆菌肺炎
（1）发病人群及特点：老人、营养不良者、特点：预后极差、（最易引起院内感染）
（2）临床表现：典型痰液特点：砖红色胶冻样痰
（3）X线表现：①蜂窝状浓重、②重力作用可见肺的叶间裂下垂、出现弧形下坠
（4）治疗：必须联合用药：氨基糖苷类+三代头孢
4、支原体肺炎（解剖：间质性、病因：非典型）
（1）发病人群及特点：小儿、易发生小流行
（2）临床表现：阵发性干咳、刺激性咳嗽（老年人出现此表现怀疑为肺癌）
（3）X线表现：模糊的斑片状阴影、
（4）确诊：金标准：血清IgM抗体、银标准：冷凝集实验阳性
（5）治疗：红霉素
记忆：大内（大环内酯类）高手红霉素、支援（支原体）红军我（I）革(g)命（M）
5、病毒性肺炎：只要看到白细胞不高反低可直接诊断
6、真菌性肺炎：出国史、吸毒史一定为真菌性肺炎、最常见的为艾滋病所致的肺炎孢子菌肺炎
7、阻塞性肺炎：肺部同一位置反复发作的肺炎
肺脓肿
一、定义：肺组织坏死引起的脓腔
二、分类：
1、吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿）：
（1）通过口腔吸入导致、一般为误吸导致、
（2）致病菌：①厌氧菌导致、特点“臭”、对青霉素敏感、治疗首选青霉素、次选甲硝唑，②脆弱拟杆菌引起的吸入性肺脓肿首先治疗：克林霉素
（3）好发部位：①仰卧位：右上叶后、②坐位：
2、血源性肺脓肿（继发性肺脓肿）
（1）继发于皮肤疥、痈、脓疱等其他部位的感染导致
（2）致病菌：金葡菌、治疗选用半合成青霉素：XX西林
三、临床表现：
1、寒战高热+大量脓臭痰+时间：数天=急性肺脓肿
2、慢性肺脓肿：杵状指
四、实验室检查
1、X线胸部正位：圆形透亮区的气液平面、薄壁光滑的空洞
2、确诊：痰培养（吸入性）、血培养（血源性）
五、治疗：
1、积极药物控制感染、、治疗时间：新标准：6-8周（老标准：8-12周）、只有当临床症状和X线检查炎症消失方可停药
2、脓液引流：可明显提高疗效、脓腔处于高位、拍背每日2-3次、每次10-15分钟、加雾化吸入治疗；
3、肺脓肿疗程大于3个月内科未治愈或脓腔大于5cm选择手术治疗
记忆：3（3个月）5（脓腔大于5cm）68（疗程6-8周）
肺结核
一、病因与特点：结核杆菌感染导致、
1、分型：人型、牛型、鼠型、人类感人结核杆菌多为人型与牛型、
2、呈红色、出现抗酸染色阳性、（其余细菌基本上不出现此特性）
3、多形性：形状多种多样、生长特别缓慢、痰培养时间为2-8周
4、病理学：最有意义的细胞成分为：朗格汉斯巨细胞、上皮细胞（出现直接诊断）
二、结核的传播途径
1、传染途径：人传染给另一个人、最常见的方式为：呼吸道飞沫的传染、其次为经口的消化道感染
2、播散途径：一个器官传染到另一个器官、最常见：血行播散、其次：淋巴道播散
三、临床表现：
1、低热、盗汗、消瘦、乏力、潮热、咯血、痰中带血
2、结核性风湿症：四肢、大关节出现结节红斑、
四、分类
1、原发性肺结核：
（1）好发人群：儿童多见
（2）定义：结核菌初次感染在肺内发生的病变
（3）好发部位：上叶下部、下叶上部
（4）实验室检查：X线典型表现：①原发灶、肿大的淋巴管、肺门淋巴结肿大、②出现哑铃状双极阴影、
（5）特点：①只有肺门淋巴结肿大的肺结核才成为原发性肺结核、肺门淋巴结不肿大为继发性肺结核、②最易自愈的肺结核
2、血行播散性肺结核：
（1）来源：肺外结核血行感染
（2）血行播散型肺结核为最严重的类型
（3）分类：
①急性粟粒状肺结核：大小密度均匀一致、
②慢性粟粒状肺结核：大小密度不均匀、不一致、
（4）最易导致脑膜炎、
3、继发性肺结核：
（1）侵润性肺结核：①好发人群：成人最常见的类型、②好发部位：锁骨上下肺尖处、③典型X线表现：云雾状、小片状、斑片状阴影
（2）慢性纤维空洞性肺结核：①厚壁空洞、可见虫蚀样改变、②X线：可见垂柳样改变、③特点：传染性最强的肺结核
（3）干酪性肺炎：只有虫蚀样空洞
4、结核性胸膜炎：见胸腔积液
5、其他肺外结核：见各大系统、
6、菌阴肺结核：（1）定义：痰涂片3次或痰培养1次均阴性可诊断、（2）不具备传染性（3）实验室检查确诊依靠：典型胸部X线
五、诊断
1、首选辅助检查：X线胸部正位
2、确诊或最有价值辅助检查：痰找结合杆菌或抗酸杆菌
（1）痰培养：确诊的金标准（临床基本不做）
（2）痰涂片：确诊的首选
3、OT结核菌素试验：阳性：既往感染或接种疫苗、
4、有无排菌或传染性的首选检查：痰涂片、痰找结合杆菌（传染源来自排菌的病人）
5、判断肺结核是否存在活动性：X线
六、转归：
1、好转：吸收好转出现钙化、最好的转归
2、进展期：出现空洞
3、恶化：出现血行播散型肺结核（粟粒状肺结核）
七、治疗
1、治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程
记忆：早（早期）恋（联合）适（适量）当规（规律）劝（全程）
2、化疗：我国首选化疗方案：DOTS短程督导化疗、时间6个月
3、化疗药物
（1）异烟肼（H）：抑制DNA合成、杀菌剂、可杀灭细胞内外的结核菌，副作用：周围神经炎，出现时可用VB6对抗
（2）利福平（R）：抑制mRNA合成、杀菌剂、可杀灭细胞内外的结核菌，副作用：肝脏毒性最强、使用时监测肝功能、出现转氨酶升高必须加用护肝药、出现肝功能损害超过3倍或出现黄疸、必须立即停药
（3）链霉素（S）：抑制蛋白质合成、杀菌剂、杀灭细胞外的结核菌，副作用：耳毒性最强、第八对脑神经听神经损伤
（4）吡嗪酰胺（Z）：通过吡嗪酸直接抑制结核杆菌、杀菌剂、杀灭细胞内结核菌、副作用：易导致高尿酸血症、痛风患者禁用
（5）乙胺丁醇（E）：抑制RNA合成、为抑菌剂、副作用：球后视神经炎
4、用药原则
（1）所有肺结核化疗方案必须要有：H、R存在否则错误
（2）联合用药的目的为：防止耐药
（3）副作用：喝点酒（E、乙胺丁醇）眼花（球后视神经炎）、肛（肝脏毒性最强）裂（利福平）了、屁（吡嗪酰胺Z）股痛（痛风患者禁用）一（异烟肼）周（周围神经炎、VB6对抗）
5、用法
（1）初治涂阴：3个药：异烟肼H+利福平R+？/异烟肼H+利福平R，2HR?/4HR
（2）初治涂阳：4个药：异烟肼H+利福平R+？+？/异烟肼H+利福平R、2HR??/4HR
（3）复治涂阳：5个药：异烟肼H+利福平R+吡嗪酰胺Z+链霉素S+乙胺丁醇E、2HRZSE/6-10HR
6、肺结核咯血的治疗：
（1）药物治疗：垂体后叶素、
（2）体位：患侧卧位或头高足低45°俯卧位、有利于引流、绝对禁止仰卧位易窒息死亡、最重要：保持呼吸道通常
肺癌
一、分类：
1、鳞癌：为中央型肺癌，最常见病理类型为：鳞癌、鳞癌靠近肺门部生长、特点：向腔内生长、易形成空洞及支气管阻塞
2、腺癌：为周围型肺癌，最常见病理类型为：腺癌、特点：向腔外生长
注：肺癌未提示生长位置时最常见的类型为腺癌、女性多见
3、恶性程度最高、最容易转移为：小细胞癌、又称为燕麦细胞癌
二、转移途径：
1、最常见的转移途径：淋巴转移、最易转移到右锁骨上淋巴结
注：左锁骨上转移为胃癌
2、直接蔓延
3、小细胞癌易出现血行转移、最易转移至：骨、脑、肝、肾
三、临床表现：
1、55岁以上中老年人+出现呼吸系统出血症状可直接诊断肺癌
2、早期：中央型肺癌早期出现刺激性咳嗽、血痰，周围型肺癌早期无特异性表现
3、晚期：出现压迫症状、治疗后难以恢复、
（1）压迫一侧喉返神经：声音嘶哑
（2）压迫两侧喉返神经：失音窒息、明显呼吸困难
（3）压迫喉上神经内支：误咽呛咳
（4）压迫喉上神经外支：音调变低
（5）压迫颈交感神经：肺尖部肺癌（肺上沟癌、）易压迫颈交感神经，出现霍纳综合征（Horner综合征）：孔小（瞳孔缩小）球陷（眼球内陷）同垂（同侧眼睑下垂）无汗（面部无汗）
（6）压迫上腔筋脉：头面部肿胀
4、胸外表现：鳞癌患者晚期出现非转移症状、称为副癌综合征、分泌激素引起的表现、如高钙血症、骨关节病、类癌综合征、术后多可恢复（表现为异位激素分泌增多）
四、实验室检查
1、胸部正位X线：类圆型或椭圆形阴影，偏心性厚壁空洞，不光滑、凹凸不平、常用于肺癌普查
2、金标准
（1）中央型：纤维支气管镜活检为诊断中央型肺癌的金标准
（2）周围型：经皮穿刺活检为诊断周围型肺癌的金标准、穿刺未见可用胸腔镜活检
3、痰细胞学检查（无镜下活检时使用）
4、CT：主要用于中央型与周围型的鉴别及有无转移（常用于鉴别）
五、治疗：
1、最主要治疗：手术治疗
2、小细胞型肺癌：不手术治疗、确诊后生存时间为3-6个月，首选放疗、配合化疗
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