遇到一医生咨询，规律血透患者，诊断肺结核，如何选择抗结核药物？
答案：一线口服药物，异烟肼（不变，透析后给药）利福平（不变），吡嗪酰胺（每周3次透析日透析后给药）乙胺丁醇（毎周3次每周3次透析日透析后给药）
慢性肾脏病和透析患者由于细胞免疫和体液免疫功能受损，使其感染结核的风险增加，患病率达到正常人的6～30倍。抗结核药物在肾功能不全患者中的药效学和药动学均发生变化，因此了解抗结核药物的PK/PD，对药物品种的选择和剂量的调整至关重要。
CKD伴结核患者药物治疗
01治疗原则
结核病的治疗原则是：早期治疗、联合用药、适宜剂量、规律用药。CKD患者抗结核治疗方案（药物种类、药物剂量、给药间隔、疗程等）的制定需要综合考虑GFR下降对药物代谢动力学的影响。
02
药物分类
抗结核药分组传统上分为一线和二线，一线药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，其他归为二线药物。
03
CKD患者的抗结核药物药代动力学和毒性
一般来说，CKD患者抗结核药物的用药间隔、剂量可以遵照NICE和WHO指南，一般敏感患者用6月，神经系统感染者用1年以上。低蛋白血症、肾功能不全、透析清除、免疫抑制剂使用等，决定了CKD、透析患者、肾移植术后患者的抗结核药物的药代动力学的复杂性。总体上，CKD患者抗结核治疗副反应比普通结核患者明显增高。
异烟肼（H）:在肝脏中的代谢产物主要在胆汁中排泄，通常给药剂量为5mg/(Kg.d)，给药剂量的9%和30%分别通过肝脏快速和慢速乙酰化在尿中还原，故肾功能不全对异烟肼的药动学影响较小。异烟肼的相对分子量为，与血浆蛋白结合率＜10%，可被透析清除，血液透析中异烟肼的清除率大约为ml/min，5h血液透析可清除总量的73%，故应在透析结束后给药。在服用异烟肼期间应该给予维生素B6（10-50mg），以预防周围神经病。肾衰竭患者可能会引起失聪，建议服药以前和治疗中监测听力。肾衰竭患者在使用异烟肼时更容易出现神经毒性，但不推荐减量。
利福平（R）：在肝脏中的主要代谢产物（甲酰基利福平）大多在胆汁中排泄，故治疗时利福平的剂量无需调整。血浆蛋白结合率为80%，不能被透析清除。可在透析前后的任何时间服用，一般用量为mg/d顿服。最常见的不良反应为急性过敏性间质性肾炎和肾间质纤维化。
吡嗪酰胺（Z）：在肝脏中代谢，血浆蛋白结合率为10%-20%，透析可清除吡嗪酰胺及其代谢产物吡嗪酸，单次血液透析可使血药浓度下降45%，推荐透析前24h或透析后服药，以保证有效血药浓度，一般推荐40mg/(kg.d)，每周3次。腹膜透析不清除本品，吡嗪酰胺可抑制尿酸排泄导致尿酸蓄积而引发痛风，应注意监测。
乙胺丁醇（E）：80％以原型从肾脏排泄，肾功能不全者其半衰期可能从4小时增加至大约20小时。血浆蛋白结合率为20%，推荐慢性肾衰竭患者乙胺丁醇剂量为15mg/(kg.次)，每周3次。乙胺丁醇可部分经血液透析清除，高剂量时清除量更大。建议每天1次用药者在透析前4～6h给药；每周3次用药者在透析结束时用药。最大副作用为球后视神经炎，CKD患者发生频率比常人高。GFR小于70ml/min需要调整剂量，透析患者用量为非肾病患者的一半。用药前应作基础视力、视神经、色觉检查，用药后每月询问并核查是否有可疑球后视神经炎，有迹象时即应停药。
氨基糖苷类：大约80%的链霉素、卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素以原型从尿中排泄，若血液透析前给药，40%氨基糖甙类可被透析清除，此类药物对结核分枝杆菌的杀菌作用均有剂量依赖性，低剂量时疗效也低，故不推荐减少剂量，减少耐药风险。药物剂量为12-15mg/kg，2-3次/周。
氟喹诺酮类（FQs）：氧氟沙星和环丙沙星两者都依赖肾脏清除，用于CKD或透析患者时应适当减量。左氧氟沙星比莫西沙星肾排泄更大。说明书推荐的剂量是抗化脓性疾病的剂量，而用于结核病治疗时疗程长，不一定适合，血液透析对此类药物清除效果差，透析后不需要补充。
环丝氨酸（Cs）：70％由肾脏分泌，56%可经血液透析清除，肾衰竭时应增加给药间隔，每天mg或最好透析后每周3次、每次mg。需监控神经毒性。
对氨基水杨酸（PAS）：中等量PAS(6.3%)可被血液透析清除，但其代谢产物一乙酰对氨基水杨酸却大部分可以清除。用药方法每天两次，每次4g。
乙硫异烟胺/丙硫异烟胺（Eto/Pto）：主要在肝内代谢，经肾排泄，1％为原形，5％为有活性代谢物，其余均为无活性代谢产物。肾脏、血液透析不能清除,故无需根据肾功能和是否透析来调整剂量.与环丝氨酸同服可使中枢神经系统不良反应发生率增加，尤其是全身抽搐症状，应当适当调整剂量，并严密监察中枢神经症状。本品为维生素B6拮抗剂，可增加其肾脏排泄。因此，接受丙硫异烟胺治疗的患者，维生素B6的需要量可能增加。
氯法齐明（Cfz）:亲脂性强，约11-66%的药物经粪、胆汁排泄，少量由痰、皮脂、汗液排泄，乳汁中也含有药物，孕妇和哺乳期妇女不宜使用。正常人剂量是-mg/d，CKD和透析患者应延长给药间隔为3次/周.CKD患者容易蓄积并导致皮肤、毛发变色，光敏、视觉障碍，使用时注意。
利奈唑胺（Lzci）：肾脏清除率约30～50ml/min，血浆半衰期为3.5-6h，仅30％以原形经肾脏排泄，其余70％主要在血浆和组织内通过吗啉环氧化，基本不受基因多态性或肝肾功能影响。常规剂量是mg,q12h.如果使用超过8天，血液系统和视神经损害发生率较高，导致用于结核治疗的困难。它是非选择性单胺氧化酶抑制剂，患者应该避免摄入富含酪氨酸的食物例如奶酪及含酵母产品。
04
成人肾功能下降或透析者抗结核药物剂量
抗结核治疗方案
01预防性抗结核治疗方案
①异烟肼6月(6H)：异烟肼mg/d加维生素B-25毫克/d，持续6个月。
②利福平加异烟肼3月(3RH)：异烟肼mg/d、利福平mg/d、维生素B-25毫克/d、持续3个月。
③利福平单用4～6月(4～6R)：单独使用利福平mg/d,4～6个月
02
标准抗结核方案
标准四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)中的吡嗪酰胺非常重要。因异烟肼、利福平耐药率在我国高达20%～40%，尤其是复治患者；乙胺丁醇和氨基糖甙类的毒性大，加替沙星或者莫西沙星可以替代乙胺丁醇，将起始RHZE2月可以换成RHZM2月。
03
耐药和多重耐药结核治疗方案
文献来源：中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识。中国血液净化。,15（11）:-
原创：邱飞，编辑：陈家智
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