在日常眼科门诊工作中，常有患者主诉因“中心暗点”前来就诊。中心暗点往往提示黄斑病变，但其病因却可纷繁复杂。本次惟视诊室，就来了一位中心视力下降的患者。造成视力下降的元凶究竟何物？让我们一起按迹循踪，追寻真相。
病例回顾双眼中心视力下降，椭圆体带断裂
病史特点
?青年男性，双眼无痛性中心视力下降3月
?视力下降为无创性、无痛、持续性、对称性、非进展性
?因涉嫌服用过量的药物“阿托西汀，奎硫平，褪黑素，氟西汀，安非他酮和氯硝西泮”住院治疗，6月前散瞳查眼底无特殊（患者父母提供信息）
?既往史：注意缺陷多动障碍，抑郁障碍，广泛性焦虑障碍，创伤后应激障碍，学习障碍
?药物史：阿托西汀、奎硫平、褪黑素、氟西汀
?家族史：不详（收养史）亲妹妹有学习和注意障碍，其眼底检查结果正常
眼部检查
眼底照相：黄斑中心局灶性灰色病变，黄橙色色素沉着；OCT：椭圆体带断裂，垂直高反射带。
FFA：动静脉期晚期显示中心强荧光中心，边缘强荧光。中心凹上方见一条强荧光垂直条纹，推测是无意识的贝尔反射所致(箭头)。
那么，问题来了——是什么情况引起男孩的黄斑区灰褐色病灶？中心视力下降的原因是什么？回顾中心暗点的常见原因出现中心暗点的原因可能有：枕叶皮质疾患
此类患者通常有脑血管病变、脑外伤、脑软化、脑脓肿、脑肿瘤等相应病史，枕叶皮质疾患引起的中心暗点表现为双眼一致的病灶对侧眼的同向性偏盲，一般为双眼位于病灶对侧的同向性偏盲中心暗点。
本例患者无脑部疾病病史，因此排除。视神经疾患
视神经炎通常表现为急性进行性视力减退，后部痛，眼运动时痛，常单眼发病，检查可见瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失；眼底可见视神经乳头炎视乳头充血色红，边缘模糊，表面可有出血、渗出；视网膜中央静脉色略暗红，迂曲扩张；视乳头周围网膜可有水肿、渗出、出血，黄斑部也可见水肿；球后视神经炎患者常眼底表现正常。
该患者起病缓慢，病变累及双眼，瞳孔（-），眼底检查不符合视神经炎的表现，因此排除。家族性视神经萎缩
通常有家族史。该患者亲妹妹有精神疾病史，但眼底表现正常；该病开始表现为视神经炎，晚期为视神经萎缩；双眼先后发病，相间隔约数周，一般表现为突然视力减退，常伴色觉障碍，视力至20/以下，以后缓慢下降，2月后不再继续下降；眼底检查早期视乳头正常或轻度充血，边界略模糊，逐渐视乳头颞侧或完全苍白；FFA可见视盘周围毛细血管扩张但没有渗漏。
该患者没有相应家族史，双眼同时发病，色觉正常，眼底检查没有视神经炎及视神经萎缩的表现，因此排除。中毒性视神经病变
通常有化学药物接触史，引起中心暗点的药物一般为烟草、酒、铅、二硫化碳、碘、阿尼林、三硝基甲苯、洋地黄、甲苯、磺胺类双眼视力减退表现为无痛性、慢性进行性；早期可伴色觉障碍，停药后可恢复。
该患者虽有长期服用抗精神类药物，但其服用的药物一般不引起视神经损害，且过量服药入院时检查眼底正常，其视力减退表现为非进行性，因此排除。黄斑部疾患？
视网膜或视神经黄斑纤维素的病变一般也会表现为中心暗点。根据患者的年龄，我们首先排除AMD，此外，患者无外伤史，因此也可排除外伤相关疾病。非老年人两侧性黄斑改变我们首先考虑营养不良和炎症所致。
营养不良：一般表现为双侧缓慢进行性（一般可长达10-20年），眼底可见黄斑牛眼状色素紊乱，ERG明显降低。该患者为非进行性视力下降，眼底表现不符合，因此排除。炎症：通常为自限性，数周或数月消失，炎症性疾病如下：
急性后极多发性鳞状色素上皮病变
眼底可见急性期后极部视网膜血管下散在多个灰白色圆形、鳞形或不规则形病变，数月后病灶消退，病变区出现色素增生及脱失（中央色素增生，外周环色素脱失）；FFA:病变早期为低荧光，晚期高荧光（下图）。该患者发病情况及眼底均不符合，因此排除。
急性视网膜色素上皮炎
可单眼或双眼发病，临床表现为急性视力减退，可伴视物变形；急性期在黄斑区及附近可见病灶呈暗灰色斑点绕以淡色晕环，约1/4PD，常3-4个聚集，退行期斑点更黑，变淡或几乎看不见；FFA:色素上皮脱色素表现为窗样缺损的高荧光，多个窗样荧光汇集呈葡萄膜样荧光斑；色素上皮增生形成荧光遮蔽的低荧光，表现为中黑外亮的荧光斑。因此也排除。外伤、遗传性疾病、视神经炎、黄斑区部分可能的疾病都被排除后，病例更佳扑朔迷离！我们不禁怀疑，这是否是由其他原因造成的呢？查阅文献后，不禁想到了一种可能——
激光！
激光所致的黄斑损伤年首次报道，常见于年轻男性——年龄符合
易发生于有行为问题史者——患者有精神疾病史
眼底检查：局灶性视网膜色素上皮损伤，呈黄色或灰色——眼底情况符合
其他眼部表现：黄斑裂孔、黄斑部视网膜前出血、黄斑前膜、劈裂、黄斑囊样水肿
明确诊断：OCT、FFA、近红外自发荧光
OCT：外层视网膜破坏、光感受器外节到Henle层间的高反射带
分析：停掉所有精神类药物（选项A）是无根据的，而在未明确暴露史前不考虑做视网膜电图检查（选项B），同样未明确诊断前不考虑口服类固醇药物（选项D）。而询问激光暴露史（选项C），是比较合理的选择。
出人意料的是，患者否认了激光暴露史！
我们最怀疑的激光造成的黄斑损伤也被否决了，情况再次陷入僵局。
事情再次反转！
患者父母证实男孩自己网购了一支激光笔并在无人监督的情况下长时间玩激光笔。根据患者父母提供的激光笔购买史，结合病史+特征性眼底表现+OCT，随后又对患者进行全视网膜电图检查，发现眼底的损害确实仅限于黄斑损伤，因此，明确为激光所致黄斑病变。
关于激光所致视网膜损伤的诊疗建议最佳检查手段——近红外自发荧光
传统自发荧光：仅可见到轻微改变
OCT：特征不典型，可表现为椭圆体带不连贯、断裂和外核层高反射等
近红外自发荧光：具有典型特征，均表现为中央高荧光、周围低荧光√
（详情点击查阅：怀疑视网膜激光损伤，哪项检查最靠谱？不是OCT哦）
目前的临床治疗方案
治疗一般无特殊，可给予皮质类固醇激素；当出现黄斑裂孔、黄斑部视网膜前出血、黄斑前膜等并发症时可给予手术处理，预后一般与损伤程度相关。
后续如何？6个月后复查发现……小男孩的视力恢复了，但他差点因为隐瞒病情而耽误治疗!在新冠病毒爆发期间，为了自己和身边的人的健康，切勿隐瞒病史哦！
原文截图：
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