结核病(tuberculosis)是结核杆菌引起的慢性、全身性的传染性疾病。小儿结核病以原发型肺结核最常见，严重的病例可引起血行播散而发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病死亡的主要原因。儿童时期的结核感染常是成人结核发展的基础和来源。虽然推广卡介苗接种以来，我国结核发病率已有明显降低，但是、和年，对全国29省市进行过3次流行病学抽样调查，结果表明结核病死亡率占各种疾病死亡原因的第7位，占全部传染病死亡的66.5%，0~14岁小儿平均感染率为9.6%(PPD阳性反应)。我国全人口结核死亡率高达35/10万，小儿结核病死亡率高达4/10万，而许多发达国家全人口结核病死亡率均在1/10万以下，所以我国结核病防治任务还是任重道远。
一、病因与发病机理
小儿结核病的发生需要以下3个环节:
(一)病原体结核杆菌属分枝杆菌，染色时呈抗酸性。对人有致病性的结核杆菌主要为人型和牛型两种。我国小儿结核病绝大多数由人型结核杆菌所致。结核杆菌含有类脂质、蛋白质、多糖体。蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病;结核类脂质对细菌具有保护性，使其对酸、碱、消毒剂的耐受力较强。结核菌在冰冻中1年半仍保持活力，经C30min才能灭活，痰液内结核菌用5%石炭酸或20%漂白粉需经24h处理才能被杀灭。
(二)传染途径
1.呼吸道传染病人咳嗽时带有结核菌的飞沫浮游在空气中，咳出的痰液在地面干燥后，结核菌散播于飞扬的尘埃中。健康儿吸人带菌的唾沫或尘埃后可引起感染，产生肺部的原发病灶。
2.消化道传染未经消毒的污染牛型结核菌的牛奶或污染人型结核菌的其他食物从口而人，产生咽部或肠道原发病灶。
3.其他途径传染通过皮肤或胎盘也可传染，但这种情况极少见。
(三)机体反应性小儿初次与结核菌接触后是否发展成为结核病，决定于细菌的毒力、数量和机体的免疫力。机体在同结核菌作斗争的过程中，产生了对结核菌的变态反应和免疫。
1.结核病的变态反应小儿初次与结核菌接触后，T淋巴细胞被致敏并大量增生。4~8周后通过致敏的T淋巴细胞的作用，身体组织对结核菌及其代谢产物(结核菌素)产生迟发型变态反应(IV型变态反应)。此时如用结核菌素作皮肤试验，经48~72h可出现阳性反应。随着变态反应的出现，机体对结核菌的反应亦有所改变，即肺部原发病灶出现渗出性炎症并使病变局限。变态反应严重时，病灶周围发生大片炎性反应，甚至干酪坏死，且有全身中毒症状。其他如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑和一过性多发性关节炎亦为变态反应的临床表
现，常见于小儿原发感染。
2.结核病的免疫机体初感结核杆菌后4~8周产生变态反应，同时获得一定的免疫力，如巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞活化因子、巨噬细胞移动抑制因子等激活了的巨噬细胞能吞噬和杀灭大部分细菌，使病变局限。但免疫力是不完善的，对少量和中量的结核杆菌具有一定的防御能力，而大量或毒性高的结核杆菌仍然可以致病。若患麻疹、百日咳、营养不良等致免疫力低下时，较少量结核杆菌也能致病。
3.变态反应与免疫的关系近年来认为机体初次感染结核菌4~8周后即可产生变态反应，同时获得一定的免疫力。目前大多认为变态反应和免疫是同-细胞免疫过程的两种不同的表现。当病灶中结核菌不多时，易被激活的巨噬细胞消灭殆尽，表现为细胞免疫，这对机体是有利的。而变态反应对机体并不总是有利的，这与反应强度有关:①变态反应弱时，如细胞免疫缺陷病，结核病的发病较多，且病情多较严重，死亡率亦高;②变态反应为中等强度时，则可使病变局限;③变态反应过分强烈时，如病灶内结核菌多且毒力大，则表现为干酪坏死，有时反可为结核病的播散创造条件，这对机体是不利的。
二、诊断检查
早期诊断很重要。诊断不单是发现病灶，还需决定其性质、范围和是否排菌，以作为预防和治疗的根据。除应详细询问有无结核中毒症状、结核病人接触史(如有密切接触史对诊断有重要意义，年龄愈小意义愈大)、卡介苗接种史等外，还可进行下列检查。
(一)结核菌素试验此试验可测定受试者是否感染结核菌。小儿在结核菌感染4~8周后作结核菌素试验即呈阳性反应。
1.试验方法常用的抗原制品有两种，即旧结核菌素(oldtuberculin,OT)和结核菌纯蛋白衍生物(proteinpurifieddericative,PPD)。用PPD作结核菌素试验较OT结果恒定，因其不产生非特异性反应。一般用1:OT稀释液0.1ml或PPD制品(每0.1ml含5个结素单位)注人左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，使之形成直径6~10mm的皮丘。48~72h观察反应结果，以局部硬结的毫米数来表示，先写横径，后写纵径来判断其反应强度。标准如下:
(-)硬结直径5mm;
(+)硬结直径为5~9mm之间;
(++)硬结直径为10~20mm之间;
(+++)硬结直径为20mm以上;
(++++)除硬结外，还可见水疱和局部坏死。
后两者为强阳性反应。
2.临床意义
(1)阳性反应:
1)曾种过卡介苗，人工免疫所致。
2)儿童无明显症状，表示受过结核菌感染，但不一定有活动病灶。
3)3岁以下，尤其是i岁以下小儿的阳性反应，多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小活动结核的可能性愈大。
4)强阳性者示体内活动性结核病。
5)在两年之内由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由从原来10mm增至10mm,且增加的幅度6mm,表示新近有感染，或体内有活动病灶的可能。
6)接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别:①白然感染反应较强，硬结质地较硬，颜色深红，边缘清楚，直径一般多在10~15mm以上(指对5个结素单位)。硬结消退后遗留色素沉着，甚至脱屑，而接种卡介苗者反应较弱，硬结直径多在5~9mm,少有≥15mm者，质地较软，浅红色，边缘不整。②自然感染阳性反应持续时间长，可达7~10d以上，而接种卡介苗后的阳性反应持续时间较短，2~3d即消失。
③自然感染阳性反应变化少，短时间内反应无减弱倾向，持续多年，甚至终身，而接种卡介苗后的反应有较明显的逐年减弱倾向，一般于3~5年内逐渐消失。
(2)阴性反应:
1)未接受过结核感染。
2）结核变态反应前期(初次感染后4~8周内)。
3)机体免疫反应受抑制可出现假阴性反应，如部分危重结核病;急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等;免疫抑制剂治疗时;免疫缺陷病、重度营养不良、细胞免疫功能低下者。
4)结素效价不足或技术误差。
(二)实验室检查
1.结核菌从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是重要的确诊手段。可采用厚涂片法或荧光染色法检查结核菌，也可应用标准培养系统(BACTEC系统)鉴别结核菌与非典型分枝杆菌，其主要原理是测定分枝杆菌的代谢产物。
2.免疫学和生物学基因诊断酶联免疫吸附试验(ELISA)、酶联免疫电泳技术
(ELIEP)、DNA探针、聚合酶联反应(PCR)等都能从患儿血液、脑脊液、浆膜腔液中快速敏感地检测结核杆菌，作为辅助诊断指标之。
3.血沉结核病活动期的血沉增快。
(三)X线检查正、侧位胸片，可检出结核病的范围、性质和病灶的活动情况，有助于小儿结核病与非结核病的鉴别，亦可观察治疗效果。必要时可行断层或CT检查，有助于发现胸内肿大的淋巴结。
(四)纤维支气管镜检查有助于支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断。
四、治疗
(一)一般治疗注意适当休息;注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物;避免与开放性结核病人接触，以防止重复感染;保护患儿不传染麻疹、百日咳等疾病;适当户外活力，呼吸新鲜空气。
(二)抗结核药物
1.结核病的治疗原则是:早期、规律、联合、适量、全程。其中，早期发现、早期诊断和早期合理化治疗尤为重要，因此时结核菌对药物敏感，治愈率高。联合用药可选用具有协同作用且副作用较少的药物，并能保证疗效和延缓产生耐药性。适量、全程用药能有效地减少复发。
2.抗结核药物的分类
(1)全杀菌药:异烟肼(INH)和利福平(RFP)有较强的渗透力，在酸性和碱性环境中均能发挥作用，对细胞内处于生长繁殖状态的结核菌和干酪灶内的代谢缓慢的结核菌均有杀灭作用。
(2)半效杀菌药:有链霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)。SM能杀灭在碱性环境中细胞外代谢活跃的结核菌，为最有效的杀菌药物;PZA能杀灭在酸性环境中细胞内的结核菌和干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。
(3)抑菌药:常用的有:乙胺丁醇(EMB)、氨硫脲(TB)和乙硫异烟胺(ETH)。
3.常用抗结核药物
(1)INH:杀菌药，为首选和必选药，从疗程开始到结束。每日10~20mg/kg(mg/d)，全日量清晨空腹顿服。大剂量可致神经兴奋、多发性神经炎和肝损害。
(2)RFP:杀菌药，是用于耐药菌感染和短疗程化疗的主要药物，宜与INH配合使用。每日10~15mg/kg(mg/d)，睡前或清晨空腹顿服。有时可出现可逆性ALT和胆红素增高。
3)SM:半效杀菌药，每日15~20mg/kg(0.75g/d)，分2次肌注。注意听神经损害，婴儿慎用。
(4)PZA:半效杀菌药，短疗程化疗的主要药物之一，对预防结核复发有特殊作用。每日ngkg(0.75g/d),分2次口服，疗程3个月，其作用主要在治疗开始后的3个月内。副作用为肝损害、关节痛。
(5)EMB:抑菌药物，与其他抗结核药物合用，可延迟耐药性的产生。适用于年长儿。每日15~20mg/kg(0.75g/d)，分2~3次口服。副作用为球后视神经炎，停药后可消失。
(6)ETH:抑菌药物，与INH同为异烟肼酸的衍生物，口服吸收快，80%可渗人脑脊夜。每日10mg/kg,分次服，疗程6~9个月。副作用以消化道反应为主。
(7)TB:抑菌药物，第1周每日1mg/kg,第2周开始每日2mg/kg,分次服。过量可产生肝损害和粒细胞减少。
4.化疗方案
(1)标准疗法:一般用于治疗原发型肺结核，疗程12~18个月。每日采用INH、RFP和(或)EMB。
(2)两阶段疗法:对严重小儿结核病如急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎，应采用两阶段疗法。
1)强化治疗阶段:在治疗开始阶段选择3种杀菌药物联合应用，目的在于迅速杀灭敏感菌、生长繁殖活跃的细菌和代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生。在长程化疗时，此阶段一般需3~4个月;短程化疗时需2~3个月。
2)巩固治疗阶段:联合应用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，阻止复发。在长程疗法时，此阶段可长达12~18个月;短程疗法时，一般为半年。
(3)短程疗法:为结核病现代疗法的重大进展。短程疗法时，一般为6~9个月。下述的9个月短疗程方案可供参考。1)强化治疗阶段:链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，或链霉素+异烟肼+利福平，用药3个月。2)继续治疗阶段:异烟肼+利福平治疗6个月，或异烟肼+利福平治疗3个月后继续服用异烟肼3个月。
(三)肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏、减少渗出、减少粘连和减轻中毒症状的作用。对严重的结核病如结核性脑膜炎、多发性浆膜炎和严重中毒症状的粟粒型结核病，在使用足量有效抗结核药物的同时，早期加用肾上腺皮质激素可取得较好效果。但肾上腺皮质激素可抑制机体免疫反应而使结核病加重，故应严格掌握适应证。
预防
(一)控制传染源结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，因此早期发现和合理治疗结核菌涂片阳性的病人是预防小儿结核病的根本措施。对托幼机构的保育人员和小学教职员工进行定期检查以及时发现和隔离传染源。对结核菌涂片阳性患者，也要进行家庭隔离。
(二)普及卡介苗接种卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种，7岁、12岁各复种1次。常用方法为左上臂三角肌上端皮内注射法。
接种卡介苗禁忌证:结核菌素试验阳性;注射局部有湿疹或患全身性皮肤病;急性传染。病恢复期;先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者。
(三)预防性化疗下列对象需作预防性化疗:
(1)3岁婴幼儿未接种卡介苗而结素试验阳性者;
2)与开放性肺结核病人密切接触者;
3)未种过卡介苗小儿，结核菌素由阴性转为阳性者;
(4)结素试验呈强阳性者;
(5)结素试验阳性伴结核中毒症状者;
(6)结素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿;
(7)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。一般用INH每日10mg/kg进行预防性治疗，疗程6~12个月。
护理
(一)常见护理诊断
.体温过高:与结核感染中毒有关。
2.营养失调低于机体需要量:与长期结核中毒和消耗有关。
3.有感染扩散的危险:与患儿从呼吸道排放结核菌有关。
4.活动无耐力:与结核中毒和消耗有关。
5.潜在并发症药物副作用:与抗结核药的毒副作用有关。
6.焦虑:与需要长期治疗、隔离有关。
(二)护理措施
1.密切观察病情变化定时测体温、呼吸、脉搏，观察神志、紫绀情况。
2.饮食管理供给高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，以增强机体抵抗力和修复能力，促进病灶硬结钙化。与家长讨论患儿食谱，给患儿提供其喜爱且营养丰富又品种多样的食品，以增加其食欲。
3.休息建立合理的生活制度，注意休息，保证足够的睡眠时间，可根据病情安排适量活动。注意室内空气新鲜、阳光充足，适当进行户外活动。
4.消毒隔离对开放性结核患儿实行呼吸道隔离，与一般结核患儿分室而住，以免反复感染。对患儿的呼吸道分泌物、痰杯、餐具等应进行消毒处理。对小儿进行保护，避免接触其他急性传染病如麻疹、百日咳，以免受感染，加重病情。
5.对小儿结核力求早诊断、早治疗和合理化疗。注意观察药物副作用:有无胃肠反应、手脚麻木、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退和视野缺损、肝功损害、皮疹等，如出现应报告医生，及时给予维生素B6、泛酸钙、保肝药等，必要时减量、停药或换药。
6.心理护理结核病病程长，治疗用药时间长。幼儿常惧怕服药、打针，担心受到同龄小朋友的冷遇;年长儿担心学业受到影响;家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济承受力等。护士应多与患儿的家长沟通，了解其心理状态，介绍病情和用药情况，使他们增强信任感和安全感，树立战胜疾病的信心。根据病情还可适当安排患儿参加游戏、绘画、复习功课、做作业等活动，以提高生活情趣、消除焦虑。
7.出院指导出院后仍要注意休息、营养、按时按量服药、坚持疗程，定期复查，防止复发。
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