医院查房纪实
病例汇报者：陈欢
病例提供者：黎晓新、尹虹
故事的主角是一名21岁的女兵，入伍前4天在“非自愿”的状况下“被迫”行双眼LASIK手术，术后第一天的裸眼视力为右眼0.6,左眼1.0。术后4天在昆明接受高强度的新兵入伍训练，随即出现双眼视力下降，晚上为著。坚忍到45天入伍训练结束后就诊于贵州中医医学院，予散瞳药治疗，当晚双眼点复方托吡卡胺3次后双眼视力下降加重；次日当地复查双眼瞳孔散大，予缩瞳药（具体不详）点双眼治疗2天后瞳孔仍散大，视力不详。1周后双眼视力0.1，就医院行ERG、F-VEP、视野结果如下：
ERG(01-26)
F-VEP(01-25)
视野(01-25)
各位看官看到这里，首先闪过的诊断是什么？球后视神经炎？
结合患者特殊的女兵身份，“非自愿”的手术病史，加之不寻常诱因“散瞳”加重双眼视力下降的病情进展，有无其他可能的病因？
据早期的文献报道，二战期间癔症性视功能障碍在军人中多发。
对该患者而言，究竟是夸大病情还是确有视神经炎存在？
瞳孔光反射、视野、ERG、F-VEP、P-VEP，谁才是鉴别伪盲的利器？
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医院诊断“双眼球后视神经炎”，予甲强龙1g静点3d(01-25至01-27)，改口服强的松60mgQd，视力不提高;
01-29就诊于我院，双眼裸眼视力0.01，双眼瞳孔直径8mm，对光反射差;
02-01检查FFA正常、P-VEP和视野异常，予继续口服强的松60mgQd×4d→50mgQd×11d；
02-08视力:右眼0.6(裸)1.2(孔)，左眼1.0(裸)1.2(孔)，双眼瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，复查P-VEP和视野恢复正常。
P-VEP(02-01)
FFA(02-01)
视野(02-01)
P-VEP(02-08)
视野(02-08)
初步诊断
双眼急性视力下降原因待查?
癔症性视功能障碍?
双眼球后视神经炎?
双眼准分子激光角膜原位磨镶术后
专家点评笔记
鉴别诊断
癔症性视功能障碍
支持：癔症性视功能障碍在军人中多发(来自二战相关研究)。明确诱因，非自愿手术可能为心结所在，点散瞳药(复方托吡咔胺)后视力明显下降，视力恢复与下降均很快，视力下降至0.02仍可行动自如、灵敏，不需辅助护理，自理没问题。
不支持：双眼急性视力下降，下降到0.02，瞳孔光反射迟钝，激素治疗后好转。VEP潜伏期明显延长，振幅基本正常。P-VEP、瞳孔光反射不会夸大、伪造，为客观指标。而视野可受心理状态影响，可能夸大问题。
球后视神经炎
支持：视野、P-VEP有改变，潜伏期明显延长。大剂量激素冲击有效，视力恢复。
不支持：视野改变不特别典型，周边向心性缩小，管状视野，可行暗示性疗法进一步区分癔症性视功能障碍与球后视神经炎。且P-VEP是鉴别伪盲的利器。
进一步治疗方案:激素减量直至停药(10天内停药)
视神经炎病因未明，与多发性硬化症有关，2年内可发生多发性硬化症。年临床试验，比较口服激素、激素冲击与未治疗对视神经炎的疗效观察，2年随访结果显示最终视力预后无显著差异，但激素治疗组视力恢复更快，且使用激素可降低多发性硬化症的发生率。此患者在云南接受了正规的激素治疗，可能是就诊我院视力恢复的原因。
待解决问题
癔症性视功能障碍可否引起瞳孔散大？
瞳孔散大可否影响P-VEP的潜伏期？
(点评专家：黎晓新教授、赵明威教授、尹虹教授、鲍永珍教授、李明武教授、任泽钦教授)
（本文编辑：冯婧）
本文转自北京眼科学会，明医智为北京眼科学会指定眼科知识在线服务平台。
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