二、视力障碍
视力可分为中心视力和周边视力。中心视力指视网膜黄斑部的视力，周边视力指黄斑以外的视网膜功能(即视野)。视力障碍是眼科最常见的症状。自角膜至枕叶视中枢间的任何部位的病变，都可引起视力障碍。引起视力障碍的病变所在部位非常广泛，因而造成视力障碍的原因也多种多样。
(一）症状特点根据视力障碍特点分类。
(1)突然视力下降，无眼痛：见于视网膜动脉或静脉阻塞、缺血性视神经病变、视网膜脱离、玻璃体积血、视神经炎。
(2)逐渐视力下降：屈光不正、白内障、慢性视网膜疾病、开角型青光眼。
(3)突然视力下降合并眼痛：见于葡萄膜炎、急性闭角型青光眼、角膜炎症、水肿。
(4)视力下降而眼底正常：见于球后视神经炎、中毒性或肿瘤所致的神经病变、视锥细胞变性、视杆细胞性全色盲、癔症、弱视。
(5)一过性视力丧失：常见于视盘水肿、一过性缺血、椎基底动脉供血不足、精神刺激性黑朦、直立性低血压、视网膜中央动脉痉挛、过度疲劳、偏头痛、癔症等。
(二）诊断思路
1.针对视力障碍问诊
(1)视力障碍的发生发展过程：视力障碍是单眼还是双眼；是同时还是先后发生；是迅速发生还是逐渐发生；是远视力差，还是近视力差，或远、近视力都差。
(2)发病诱因：过度疲劳、精神刺激可诱发一过性视力障碍；短期大量静脉输液可诱发急性闭角型青光眼发作。
(3)伴随症状：伴眼充血、畏光、流泪、疼痛，考虑为角膜炎、虹膜睫状体炎；伴头痛、眼胀、雾视、虹视，考虑为青光眼；伴单眼复视考虑角膜、晶体、玻璃体中线的混池，晶体半脱位；伴暗点、色视、小视、夜盲、视物变形、视野缺损、眼前黑影飘动、闪光感等症状应考虑有眼底病变。
2.诊疗经过问诊
医院就诊，做过哪些检査，检查结果如何？治疗和用药情况，疗效如何？
3.患病以来的一般情况问诊
包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。重点询问神经、心血管及内分泌等系统的相关病史。
4.相关病史的问诊
(1)既往有无结核病等传染性病史，排除传染性疾病可能。
(2)药物(如氯喹、氯丙嗪、乙胺丁醇等药物可引起视力障碍)。
(3)外伤、手术史：眼外伤后对侧眼可发生较感性眼炎。
(4)有无长期疫区居住史；重点询问患者生活的地区、旅游的地方、周围其他患者的接触史。
(5)有无烟酒嗜好，了解有无免疫力低下的危险因素。
(6)有无吸毒，了解性病和冶游史、配偶健康状况，排除性病所致感染。
(7)特殊的习惯和饮食嗜好。
(8)有无遗传性疾病家族史；排除肿瘤等有较高遗传因素影响的疾病可能。
2.眼部检查
(1)视力：视力包括远视力和近视力检查。远视力不佳、近视力尚好：可能为近视、散光等。近视力不佳、远视力良好：可能为远视，40岁以上者考虑为老花远视。远、近视力均不佳：可为远视或散光或是屈光间质混浊，眼底或视神经病变，颅内病变等。
⑵眼部检查：眼睑：有无眼睑内外翻，倒睫，结膜结石睑缘炎，瘢痕形成等。眼眶与眼球：有无眼球突出与凹陷，眼球位置有无异常，眼周是否触及肿物，眼球转动是否受限等。角膜：大小有无异常，有无血管翳、浸润、溃疡瘢痕、变性、异物、畸形等。前房：深浅，有无积脓、积血、渗出物等。虹膜：颜色、纹理，有无缺损(先天、手术），有无结节、萎缩、前后粘连、新生血管等。瞳孔：形状、大小、边缘、光反应(直接间接、辐凑），瞳孔区有无渗出物、色素等。晶体：是否存在，位置、透明度等。玻璃体：在暗室内用直接或间接检眼镜进行检查观察玻璃体有无混浊、出血、液化变性、异物、寄生虫等。眼底：应注意视盘、视网膜血管、黄斑及周边，有无炎症、出血、渗出、变性、畸形等。
(3)裂隙灯显微镜：观察结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶体及前部玻璃体，结合角膜染色法(2%荧光素钠溶液染色），区分角膜新鲜与陈旧病变；结合前房角镜观察前房角的变化；结合三面镜观察眼底的改变。
⑷视野：包括中心视野和周边视野。中心暗点：常见于中心性视网膜脉络膜病变、黄斑变性或黄斑裂孔等黄斑部病变、视神经炎及球后视神经炎；旁中心暗点：常见于青光眼的早期损害；弓形暗点：常见于青光眼、前部缺血性视神经病变；环形暗点：青光眼、视网膜色素变性等；象限性缺损：视交叉以上损害、前部视神经缺血性病变等；偏盲性视野缺损：视束及视皮层病变；生理盲点扩大：视盘水肿、青光眼、高度近视、视盘旁大的近视弧、视盘缺损、视盘有髓神经纤维、视盘黑色素瘤、视盘视网膜炎、视盘血管炎；向心性视野缩小：视网膜色素变性、球后视神经炎、视神经萎缩、中毒性视网膜病变、晚期青光眼、癔症等。
(5)检影验光：了解屈光状态，区分近视、远视、散光及老视等
(6)眼压：青光眼的诊断，对难以明确者，需进一步做24小时昼夜眼压曲线、房水流出易度C值测定及青光眼激发试验等。
(7)眼球突出度：眼球、眼眶肿瘤及甲状腺相关性眼病突出度增加。
(8)实验室检查：血常规、尿常规、红细胞沉降率、血糖、结核菌素试验、甲状腺功能、病理检查等均有重要参考价值。
(9)器械检査：眼底荧光血管造影(FFA)，用于观察视网膜的血管及血液循环状态；吲哚青绿血管造影(ICGA)，用于观察脉络膜的结构和循环特点。
(10)视觉电生理检査：包括视网膜电图(ERG)、眼电图(EOG)、视诱发电位(VEP)等，以了解视网膜及视路功能。
(11)影像检査：包括胸部、眼眶X线检査，超声探查(A型超声、B型超声、多普勒超声），CT扫描，磁共振成像(MRI)等，可以显示眼部结构和病理变化。
(三）诊断路线图
图2-8视力障碍诊断路线图
(四）相关常见疾病特点
1.病变在角膜
(1)角膜炎：可由细菌、病毒、真菌等因素引起角膜感染，根据感染程度不同对视力影响亦不同。
(2)角膜瘢痕：多由角膜炎症、外伤引起，根据混浊程度分为角膜云翳、角膜斑翳及角膜白斑。
(3)角膜变性：多于20?30岁时双眼发病，引起角膜变性的原发病，通常为眼部炎症性疾病，少部分原因未明，但与遗传无关。
2.病变在晶体
(1)白内障：是常见眼病和主要致盲原因之一，可按病因、发生年龄、晶体混浊的部位和形态进行分类。多双眼先后缓慢发病，可借助视力及晶体混浊情况予以确诊。通过裂隙灯显微镜检查即能确诊。
(2)晶体脱位：分全脱位和不全脱位。全脱位时，瞳孔区晶体缺如，表现前房加深，虹膜震颤，眼底呈高度远视性改变，凸透镜片能改善视力。不全脱位可有单眼复视，眼底镜检查呈双乳头像。可伴虹膜震颤。
3.玻璃体混浊
不是一种独立的疾病，多系眼内炎症、出血、变性、异物、寄生虫等引起。轻者可有眼前黑影飘动，视力可无影响。重者自觉眼前呈云雾状昏暗甚或仅有光感。用眼底镜检查，可见玻璃体有混浊物飘动，重者无红光反射，眼底难以窥见。眼B超可检查出混浊部位及程度，有无异物。CT可较好显示金属异物。
4.青光眼
(1)开角型青光眼：多数患者早期无任何症状，有时有典型症状出现时，视力、视野已损害明显，随着病情的发展，眼压逐渐增高，而房角始终开放，视乳头杯盘比值增大、视网膜神经纤维层缺损及视野缺损诊断才能成立。
(2)闭角型青光眼：患者急性发作时视力急剧下降，眼压突然升高，眼球坚硬如石，前房浅，前房角关闭，眼底视乳头杯盘比值增大、视网膜神经纤维层缺损，视野缺损。
5.葡萄膜炎
(1)前葡萄膜炎：患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或出现反应性黄斑和视乳头水肿时，可引起视力明显下降。
(2)中间葡萄膜炎：是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基地部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。发病隐匿，多不能确定确切发病时间。玻璃体雪球状混浊、睫状体扁平部雪堤改变。
(3)后葡萄膜炎：是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病。
6.病变在眼底
主要症状是视力减退、视物变形、变小、色视、暗点等。
(1)视网膜动脉阻塞：视力下降突然，本病属眼科急症，如不及时抢救会造成永久性视力障碍。分为视网膜中央动脉阻塞和视网膜分支动脉阻塞。如为中央动脉阻塞，眼底动脉管径细，后极部视网膜呈乳白色水肿，黄斑中心有樱桃红点。如为分支阻塞，病变以该分支供血的视网膜区为限。视网膜中央动脉阻塞可表现视野缩小或呈管状，有时颞侧仅留一小片岛状视野。电生理检查呈典型的负相波。眼底荧光血管造影表现为动脉充盈迟缓，动静脉血管内荧光素流变细或呈串珠状、树枝折断状，毛细血管闭塞偶有染料渗漏或血管瘤样改变。
(2)视网膜静脉阻塞：视力在数天内迅速减退，不像动脉阻塞那样突然。分为视网膜中央静脉、视网膜分支静脉阻塞，黄斑区受累时则视力显著下降。眼底表现为视乳头正常或水肿，边界模糊可被出血掩盖。视网膜动脉细、反光强，静脉迂曲扩张，如腊肠状。沿静脉干可见视网膜有火焰状出血，有时出现棉絮样斑。病变可波及黄斑，并有黄斑水肿根据阻塞部位的不同，其病变波及范围也不一致，但眼底改变基本一致。眼底荧光血管造影可有静脉回流时间延长，视乳头毛细血管扩张，染料渗漏静脉管壁也可见荧光素渗漏。视网膜毛细血管扩张，微动脉瘤形成，晚期染料渗漏。黄斑区可出现点状或花瓣状染料渗漏，形成黄斑囊样水肿甚或出现囊样变性，黄斑裂孔。如有视网膜大片无灌注区形成，可诱发新生血管，导致玻璃体出血、增殖牵引性视网膜脱离。也可产生新生血管性青光眼。
(3)视网膜静脉周围炎：也称Eales病或青年复发性视网膜玻璃体出血，多见于男性青壮年，双眼先后发病，有复发趋势，病变多起于周边部视网膜静脉。只有散瞳检查眼底时才能被发现。病变波及静脉主干时静脉迂曲，有白鞘，眼底可有大量出血及渗出，伴视网膜水肿、黄斑星芒状渗出或囊样水肿。周边部毛细血管闭塞形成大片无灌注区，导致新生血管形成也可造成出血流入玻璃体，产生增殖性玻璃体视网膜病变牵引性视网膜脱离。荧光血管造影受累静脉管壁有荧光素渗滴和管壁着色，毛细血管扩张，微动脉瘤形成晚期视网膜周边部有大片无灌注区，其周围可有微动脉瘤、动静脉短路和新生血管形成黄斑，也可出现点状渗漏或花瓣状渗漏。
(4)中心性浆液性脉络膜视网膜病变：是以黄斑区水肿为特征的常见眼底病，单眼或双眼均可发病，常易复发，多见于男性。病情可以自限。主诉视物不清有中心暗点、形、色视或小视。眼底检查，黄斑区局限性肿胀隆起，周围有光晕，中心凹反射消失。数周后有多数黄白小点沉着，或伴有色素紊乱。眼底荧光血管造影，静脉期可见一个或多个高荧光点，逐渐呈扩散型或喷出型染料渗漏。视野检查有中心暗点，应用Amsher方格表检查，能査出视物变形。
(5)视网膜脱离：指视网膜神经上皮层和色素上皮层分离。分为孔源性视网膜脱离和渗出性、牵引性视网膜脱离。发病初期视网膜受到刺激产生闪光感及眼前黑影增多，疾病发展视野中出现固定性黑影遮挡，视物变形及明显视力障碍。眼底检查脱离区的视网膜呈青灰色隆起，血管爬行其上。合并增殖性玻璃体视网膜病变者，眼底可见增殖条索和星状皱褶。如为孔源性视网膜脱离，脱离区内或附近，常可发现透见背景红色的视网膜裂孔。
(6)原发性视网膜色素变性：具有遗传倾向的慢性进行性视网膜色素上皮和光感受器的变性疾病。夜盲和双眼视野逐渐向心性缩窄是本病主要特征。眼底检查，视乳头呈蜡黄色逐渐苍白萎缩，境界清晰。视网膜血管显著变细，早期赤道部视网膜有骨细胞样色素，遮盖部分血管。病变逐渐向后极部扩展甚至累及黄斑，视网膜呈青灰色。眼底荧光血管造影早期背景荧光呈斑驳状，动静脉充盈时间延长，晚期可有脉络膜血管无灌注区也可见黄斑水肿所致的荧光素渗漏。视觉电生理检查视网膜电流图（ERG)呈熄灭型，眼动电泳图（E.G)表现为平坦波。
7.全身性疾病的眼底病变
(1)高血压性视网膜病变：多为双眼，眼底检査，视网膜小动脉部分或普遍性缩窄，管径不规则。血压长期持续增高，血管壁增厚管腔狭窄，血管反光带增宽，呈铜丝样动脉，更重者呈银丝样动脉，并伴动静脉交叉压迫现象。血压急剧增高还可导致视网膜水肿出血和渗出物。若高血压进入严重阶段还会产生视神经乳头水肿。
(2)慢性肾炎性视网膜病变：其眼底表现和高血压性视网膜病变极相似，特别是晚期高血压病有肾功能损害时，两者鉴别困难。必须结合病史、临床表现及实验室检查全面分析。一般情况，慢性肾炎性视网膜病变眼底呈贫血状态灰黄色调，水肿明显，絮状渗出多黄斑区星芒状渗出斑多见。和红润清晰的高血压眼底截然不同。
(3)妊娠高血压综合征性视网膜病变：发生在妊娠末3个月，有高血压、水肿和蛋白尿，至惊厥昏迷。眼底检查，早期视网膜小动脉痉挛性收缩管径粗细不均，管壁光反射增强，在痉挛血管附近和脉络膜梗死的血管分支供应区相对应的视网膜表面或其下方出现灰白水肿严重时，出现渗出性视网膜脱离和视神经乳头水肿，此时会出现严重视力障碍。眼底荧光血管造影可见局限性脉络膜循环障碍，其周围有代偿性脉络膜毛细血管扩张渗漏，通过色素上皮损害区渗液达神经上皮下而导致视网膜脱离。同时尚可见到视网膜毛细血管不同程度的染料渗漏。终止妊娠后一般视力恢复较好。若病变损害黄斑部，或因视神经乳头水肿导致视神经萎缩时也会遗留永久性视力障碍。
(4)糖尿病性视网膜病变：眼底表现静脉迂曲、充盈后极部出血点，微动脉瘤形成，以及黄白色硬性渗出物或有灰白色软性渗出物及出血斑。重者有视网膜新生血管，以致引起视网膜玻璃体出血形成增殖性玻璃体视网膜病变，牵引性视网膜脱离。眼底荧光血管造影早期后极部可见微动脉瘤形成2点状高荧光，及视网膜毛细血管扩张，晚期均有染料渗漏波及黄斑区时可有囊样水肿形成的花瓣状强荧光。也可有无灌注区形成的低荧光区，或新生血管形成的高荧光。电生理检查：α波b波振幅降低，视网膜振荡电位振幅下降，潜伏期延长图形视觉诱发电位振幅下降，潜伏期延长。
8.视神经及视路病变
(1)视神经炎：视力减退，视野向心性缩小或有中心暗点。炎症累及视神经乳头时，眼底表现视乳头充血边缘模糊，轻度肿胀，盘面及盘缘少量出血渗出。动脉细，静脉稍扩张，眼底荧光血管造影，动脉期视神经乳头毛细血管扩张，随之染料逐渐渗漏晚期视盘呈强荧光。如炎症累及视神经球后段，则称球后视神经炎除视力障碍及视野改变外，外眼、眼底均无阳性体征，视觉电生理检查有助于诊断。急性期视力严重受损时，VEP显示潜伏期延长，振幅明显下降，甚至反应完全消失。
(2)视神经乳头水肿：常由颅内压增高引起病变多为双侧。早期出现一过性视力朦胧，晚期视力减退眼底检查，视乳头隆起度较高，边缘不清生理凹陷消失。盘面及盘缘有火焰状出血或渗出，视网膜动脉正常或较细静脉怒张。视野检査生理盲点扩大。眼底荧光血管造影视乳头上有扩张的毛细血管，静脉期多量扩张的表层辐射状毛细血管及微动脉瘤清晰可见，盘面很快出现荧光素渗漏，晚期视盘呈明显强荧光。
(3)缺血性视神经病变：分前部及后部缺血性视神经病变，是由于视神经的营养血管发生循环障碍所致急性营养不良性疾病。两者均会出现突然视力障碍。前者眼底检查可有改变视神经乳头轻度水肿、色淡，有出血血管正常或动脉稍细。视野检査常为与生理盲点相连的水平半盲或象限性视野缺损。眼底荧光血管造影其特点为视乳头上的梗阻区与未梗阻区荧光强弱不对称。此点和视神经乳头炎、视神经乳头水肿显著不同以资鉴别。后部缺血性视神经病变早期眼底正常。视野检查有中心或中心盲点暗点，水平或垂直偏盲，象限缺损或不规则周边缺损晚期（4?6周后）可出现视神经萎缩。
(4)视路病变：视野检査是较为有效的诊断方法。炎症外伤、异物、中毒肿瘤均可导致该部位的病变。根据视野变化可以初步判断病变部位。
9.弱视
凡眼球外部内部无任何器质性病变，矫正视力低于0.8者，即可诊为弱视。
10.诈盲
如视力与行动不相称无疾病可资解释视力障碍的原因，患者拒绝检查，或检查不合作两侧瞳孔反应良好，反复测试视野可得出不同结果。
11.屈光不正
(1)近视：远视力减退，近视力正常。通过检影试镜明确诊断。
(2)远视：轻度远视可以被调节代偿，故青少年轻度远视者，远、近视力可保持正常。只有度数较高的远视眼才会显出视力减退，且近视力比远视力减退早而明显。患者常因调节疲劳而有眼胀、头痛等症状。眼底检查及检影验光可明确诊断。
(3)散光：远、近视力均不清晰，似有重影，伴眼胀痛头痛，甚至恶心呕吐等眼疲劳症状。眼底检查有时可见视盘呈垂直椭圆形边缘模糊，用检眼镜不能很清晰地看清眼底。可通过检影验光明确诊断。
(4)老视：40岁以上远视力正常，近视力减退，年龄愈大、近视力减退愈明显，特别是近距离工作时视物不清，为了看清楚，不自觉地把物体挪远并将头后仰。甚或出现调节疲劳，如眼胀头痛和眼眶部疼痛等。可用戴正透镜予以矫正。
(五）临床案例分析
1.病史特点
患者，男性，66岁，因“右眼视物模糊三日”就诊。患者有高血压、高血脂病史，无糖尿病病史、外伤史、家族遗传史。
通过既往病史可排除糖尿病性视网膜病变、外伤、遗传性疾病。
2.鉴别诊断
患者急性起病，不伴眼痛，见于视网膜动脉或静脉阻塞、缺血性视神经病变、视网膜脱离、玻璃体积血、视神经炎等。根据以上病史暂时不能确定诊断，需要进一步检查明确。
眼部检查：右眼视力：0.3，矫正视力不提高，结膜无充血，角膜透明，kp(-)，晶体轻度混油，眼底视神经乳头轻度水肿、色淡，有出血。
体检分析：患者角膜透明，可排除角膜炎；虽有晶体混浊，但轻度混浊不会明显影响视力，可排除；病变部位在眼底。
完善相关检查：眼B超玻璃体轻度混浊，视野检查为与生理盲点相连的水平半盲。眼底荧光血管造影特点为：视乳头上的梗阻区与未梗阻区荧光强弱不对称。
辅助检查分析：根据视野及眼底荧光血管造影，可诊断为前部缺血性视神经病变。
明确诊断后，给予对因治疗。同时根据治疗效果可以再次验证诊断准确度。
治疗：给予患者降眼压、营养神经、改善血液循环治疗。
3.点评分析
对于视力障碍的患者首先应明确病变是一过性还是持续性，是急性发病还是慢性发病，结合既往病史及眼部专科检查确定病变部位，进一步结合相关检查明确具体病变。
刘丽华赞赏
