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1、不符合慢性阻塞性肺疾病肺功能检查结果的是：
A．呼气峰流速下降
B．肺活量下降
C．肺总量下降
D．残气量增加
E．第一秒用力呼气量（FEV1）下降
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答案：C
解析：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于肺过度充气，其肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）都是增加的而不是下降的（C错D对）。②COPD患者肺活量（VC）降低。由于持续气流受限，故呼气峰流速下降、第一秒用力呼气量（FEV1）下降。
考点：
COPD的肺功能检查：
为首选检查，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.70可确定持续气流受限。
检查项目
临床意义
FEV1/FVC
一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）是评价气流受阻的一项敏感指标
FEV1%预计值
是评价COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作
吸入支气管舒张药后
FEV1/FVC＜0.70可确定为“持续性气流受阻”
TLC、FRC、RV
肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高对诊断COPD有参考价值
VC
肺活量（VC）减低对诊断COPD有参考价值
RV/TLC
残气量/肺总量（RV/TLC）增加（＞40%）对诊断阻塞性肺气肿有重要意义
2、支气管扩张的典型临床表现为：
A．慢性咳嗽、痰中带血，伴胸痛、杵状指，病变部位可有湿啰音
B．慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，很少咯血，双肺有干、湿啰音
C．慢性咳嗽、咳大量脓血痰，反复高热，病变部位可有湿啰音
D．慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音
E．慢性咳嗽，常伴低热、盗汗、咯血，上肺可有湿啰音
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答案：D
解析：①支气管扩张的典型临床表现是慢性咳嗽大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染三大症状。因反复感染，故可在病变部位出现局限固定性湿啰音。答案为D。②E为肺结核的典型表现。
考点：
支气管扩张症的临床表现
1.症状：
（1）慢性咳嗽、咳大量脓痰：主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。支扩合并急性感染时，可咳大量臭脓痰。其严重度可用痰量估计：轻度＜10ml/d，中度10~ml/d，重度＞ml/d。
（2）反复咯血：50%~70%的患者有程度不等的咯血。
（3）反复肺部感染：同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。
（4）慢性感染中毒症状：如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。
（5）干性支气管扩张：部分患者以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张。病变部位多位于引流良好的上叶支气管。患者无异常肺部体征。
（6）好发部位：支扩好发于左下叶和舌叶支气管。
2.体征：
早期可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时可有相应体征。
注意：
①在所学肺疾中，大量咳痰者有二：支气管扩张症（~ml/d）和肺脓肿（~ml/d）。②放置收集的痰液，分为3层者为肺脓肿；分为4层者为支气管扩张症。
3、男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下野闻及湿啰音。血白细胞计数25×/L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下野斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为：
A．肺炎球菌肺炎
B．葡萄球菌肺炎
C．克雷伯杆菌肺炎
D．支原体肺炎
E．干酪性肺炎
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答案：B
解析：①根据病史及临床表现，本例很容易诊断为肺炎。胸片提示双肺多个脓肿和肺气囊肿，可诊断为葡萄球菌肺炎（B），因为葡萄球菌肺炎X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。②肺炎球菌肺炎的胸片表现为大片实变影、支气管充气征、假空洞征等。克雷伯杆菌肺炎胸片表现为肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠。支原体肺炎呈节段浸润影。干酪性肺炎胸片呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。
考点：
几种肺炎的鉴别
肺炎链球菌肺炎
葡萄球菌肺炎
肺炎克雷伯杆菌肺炎
肺炎支原体肺炎
起病急缓
急
急
急
缓
前驱症状
病前数日上感史
全身关节、肌肉酸痛
病前上感症状
咽痛、头痛、肌肉痛
寒战发热
39℃~40℃（稽留热）
39℃~40℃
39℃左右
38℃左右，偶39℃
咳嗽咳痰
咳铁锈色痰
脓性痰，量多，带血丝
红棕色胶冻痰（砖红）
少量粘痰，阵发刺激性咳嗽
疾病特点
不易形成空洞
毒血症状明显
特征性砖红色胶冻痰
咳嗽为突出症状
X线
大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征
假空洞征
肺段或肺叶实变
空洞，液气囊腔
肺部阴影易变
肺大叶实变
多发性蜂窝状肺脓肿
水平叶间裂弧形下坠
肺部多种形态浸润影
呈节段性分布
多见于肺下野
诊断依据
典型症状+体征+胸片
毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片
老年急性肺炎患者
中毒症状+砖红痰液
临床症状+胸片+血清学检查
确诊依据
痰细菌学检查
痰细菌学检查
痰细菌学检查
检出肺炎支原体
首选药物
青霉素G
耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素
氨基糖苷类
2、3代头孢菌素
红霉素、罗红霉素
阿奇霉素
次选药物
氟喹诺酮类
头孢菌素、万古霉素
MRSA选用万古霉素、替考拉宁
2、3代头孢菌素
氟喹诺酮类、四环素类
巧记：首选药物——支-援-红-军-送-白-糖（支原体和军团菌首选红霉素，克雷伯杆菌首选氨基糖苷类）。
4、肺结核所致支气管扩张最好发的部位是：
A．上叶尖后段
B．上叶前段
C．右中叶
D．左舌叶
E．下叶基底段音
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答案：A
解析：因继发性肺结核的好发部位是上叶尖后段和下叶背段，因此肺结核后纤维收缩，可导致上叶尖后段发生干性支气管扩张（A）。
考点:
原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别
原发性肺结核
继发性肺结核
定义
指结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变
指肺结核复发或再次感染肺结核
好发年龄
儿童
成人
好发部位
肺上叶下部或下叶上部近胸膜处（8版病理学P）
肺上叶尖后段、下叶背段和后基底段
起病情况
隐匿
缓慢，干酪型可急性发病
临床表现
轻微且短暂，类似“上感”
迁延，全身毒性症状、咳嗽、咯血等
并发症
一般无
干酪性坏死、空洞形成
播散途径
淋巴道、血道
支气管
预后
95%自愈，可肺内播散为粟粒性肺结核
少数血行播散为全身粟粒性结核病
可多种表现
注意：
①继发性肺结核的好发部位——肺尖部（8版病理学P）。
②继发性肺结核的好发部位——肺上叶尖后段、下叶背段和后基底段（8版内科学P65）。
执考训练第二发，稳住，我们能赢！
1、乙胺丁醇最常见的不良反应是：
A．皮疹
B．药物热
C．胃肠道刺激
D．肾功能损害
E．球后视神经炎
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答案：E
解析：乙胺丁醇是常规的抗结核药，在治疗剂量下一般较为安全，但连续大剂量使用2~6个月可产生严重的毒性反应，如球后视神经炎引起的弱视、红绿色盲和视野缩小，故应定期检查视力。偶见胃肠道反应、过敏反应和高尿酸血症。
考点：
抗结核药的作用机制及副作用
制菌机制
作用部位
特点
副作用
异烟肼（INH，H）
抑制DNA合成
细胞内外
杀菌剂
周围神经炎，偶有肝功能损害
利福平（RFP，R）
抑制mRNA合成
细胞内外
杀菌剂
肝损害（出现黄疸应停药）、过敏反应
链霉素（SM，S）
抑制蛋白质合成
细胞外
杀菌剂
听力障碍、肾功能损害、眩晕
吡嗪酰胺（PZA，Z）
吡嗪酸抑菌
细胞内
杀菌剂
肝功能损害、高尿酸、关节痛
乙胺丁醇（EMB，E）
抑制RNA合成
——
抑菌剂
球后视神经炎
对氨基水杨酸（PAS，P）
干扰中间代谢
——
抑菌剂
胃肠不适、肝功能损害、过敏反应
巧记：抗结核药的副作用记忆为——以后一周练听力、利肝安胃肠（乙后-异周-链听力-利肝-氨胃肠）。
2、慢性肺源性心脏病患者胸部X线片典型的心脏形态特征是：
A．心尖上翘
B．心脏向右扩大
C．心脏向左扩大
D．心脏普大
E．心腰部凹陷
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答案：A
解析：①慢性肺源性心脏病患者胸部正位片表现为右下肺动脉干增宽，肺动脉段凸出，心尖上凸，最佳答案为A而不是B或C，不要误认为慢性肺心病时右心室肥大，而误选答案B或C。②心脏普大为心包积液的X线胸片征象，心腰部凹陷见于主动脉瓣关闭不全的靴形心。
考点：
慢性肺源性心脏病的辅助检查
X线
诊断肺心病的主要依据。除可有明显肺气肿或慢性肺部感染的特征外，还有：
①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；或右下肺动脉横径/气管横径≥1.07
②肺动脉段明显突出，其高度≥3mm
③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征
④右室肥大
心电图
诊断肺心病的参考条件。主要为右心室肥大的表现：
①电轴右偏，额面平均电轴油≥+90°
②重度顺钟向转位
③RV1+SV5≥1.05mV
④可有肺型P波
⑤V1~V3可出现酷似陈旧心梗的QS波
⑥可有右束支传导阻滞及低电压
超声心动图
右室大的表现——右室流出道≥30mm、右室内径≥20mm、右室前壁增厚、左右室内径比值＜2
肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大
血气分析
失代偿期可出现低氧血症、高碳酸血症，甚至呼吸衰竭（合并肺性脑病时的首选检查）
3、女，58岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是：
A．肺不张
B．肺实变
C．气胸
D．肺气肿
E．胸腔积液
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答案：E
解析：①患者肋间隙变宽，可能为气胸、肺气肿、胸腔积液，不可能是肺不张（肋间隙缩窄）、肺实变（肋间隙不变），故可首先排除答案AB。②气胸患者叩诊为鼓音，肺气肿叩诊为过清音，故不答CD。③中至大量胸腔积液叩诊，在积液区为实音，在积液区上方为浊音；积液区呼吸音及语音共振明显减弱或消失，故答案为E。
考点：
胸腔积液的体征鉴别
胸腔积液
气胸
肺气肿
肺炎实变
胸廓
患侧饱满
患侧饱满
桶状
对称
呼吸运动
患侧减弱
患侧减弱
两侧减弱
患侧减弱
气管位置
向健侧移位
向健侧移位
居中
居中
语颤
减弱或消失
减弱或消失
两侧减弱
患侧增强
呼吸音
减弱或消失
减弱或消失
减弱
支气管呼吸音
啰音
无
无
无
湿啰音
注意：胸腔积液叩诊音为浊音或实音，气胸叩诊音为鼓音。
4、渗出性胸液：
A．乳样，乙醚试验苏丹Ⅲ染成红色
B．草黄微浊，细胞数x/L，蛋白30g/L，LDHU/L
C．LDHU/L，LZM（溶菌酶）与ADA（腺苷脱氨酶）正常
D．胸液蛋白/血清蛋白0.5，LDHU/L，胸液LDH/血LDH0.6
E．RBC5x/L，细胞数x/L
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答案：B
解析：渗出性胸液多为炎症引起，草黄色，稍浑浊，由于白细胞和蛋白质的炎性渗出，使白细胞计数常＞x/L，蛋白质常≥30g/L，LDH常介于~U/L之间（B）。
考点：
漏出液与渗出液的鉴别
漏出性胸水
渗出性胸水
原因
液体漏出所致
炎症所致液体渗出
外观
透明清亮，静置后不凝固
草黄色，稍混浊，易有凝块
比重
1.~1.
1.
Rivalta试验
阴性
阳性
蛋白定性（定量）
阴性（30g/L）
阳性（30g/L）
葡萄糖定量
与血糖相近
低于血糖水平
细胞计数
x/L（以淋巴细胞和间皮细胞为主）
x/L（以白细胞为主）
胸水蛋白/血清蛋白
0.5
0.5
胸水LDH/血清LDH
0.6
0.6
注意：渗出液——胸水乳酸脱氢酶（LDH）U/L、胸水LDH/DH0.5；反之为漏出液。
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