作者：陈小慧
来源：医脉通
“眼睛是心灵的窗口”。有一双水灵灵大眼睛的孩纸大多会有一样晶莹剔透的心灵吧。旅游、观光时，眼睛里进去的阳光，让心灵也能晒到太阳。神经科与眼息息相关，复视、眼睑下垂、视力视野改变，都可能提示神经科疾病。除此以外，神经科有一门相传已久，但逐渐削弱的绝技——看眼底。
关于眼底的查体不是这篇小文的重点，这篇小文主要介绍一些神经科疾病的眼底改变。之所以写这篇，源于前些天看一位怀疑唾液酸沉积症（进行性肌阵挛的一种）患者的眼底相时，并不认识听闻已久的“樱桃红斑”。
1
看眼底都看啥
正常眼底是长酱紫的（图1）。视神经盘（opticdisc）就是传说中的视乳头；乳头体内有一小圈发白的小圆，叫视杯（opticcup），是视乳头内的生理凹陷，里面没有视神经纤维。这一对形成了临床上常用的指标——杯盘比。黄斑是视神经纤维最丰富的地方，位于视乳头颞侧稍下方，其内也有个生理凹陷叫中央凹。So，查眼底的时候，让患者水平注视前方，眼底镜水平倾斜15°左右，一眼见视乳头，同时避免光源直接照到黄斑。个人觉得这个技巧很重要，能帮你一眼看到视乳头。
图1正常眼底
看眼底都看啥，当然也就是看视乳头、血管、背景。
2
先看视乳头——水肿或萎缩，各有各不同
视乳头能看到常见的异常主要是两种：视乳头水肿和视神经萎缩。
先说说视乳头水肿。视乳头水肿是颅内压增高的常见表现，但不是只有颅内压增高会引起视乳头水肿，这点后面再说。视乳头水肿的表现最主要的就是视乳头边界不清，当然不同情况导致的视乳头水肿还不一样。比如说：急性视乳头水肿还可能伴有不规则眼底出血；长期视乳头水肿导致了视神经萎缩的时候，视乳头可能就水肿不明显了；不同程度的视乳头水肿还有不同的附加表现（图2）。
图2
再说说视神经萎缩。视神经萎缩是很多病的最终结局，眼底的表现为视杯扩大（视杯是没有视神经的嘛，视神经丢失，视杯扩大了呗），杯盘比增大。直观来说，视乳头变得又白又大，叫“moonlikeappearance”，像月亮一样（图3）。此外，还有背景变得更苍白啦，视乳头毛细血管变细啦。但是视乳头内毛细血管可能需要用无赤滤光镜（red-freefilter）（去掉了红光，血管更突出啦）看得更清楚。
图3视神经萎缩
3
再看血管和背景
血管要看动静脉直径、有无狭窄、闭塞，正常眼底的动静脉比是2:3；背景则看有无出血、色素沉着，以及整个背景的颜色是否异常。
血管和背景的改变最经典的高血压和糖尿病的眼底改变。眼底的动脉作为小动脉，与颅内不论是大动脉病变还是小血管病变具有一定的相关性。而脑梗死的病人常常合并高血压、糖尿病，所以还是有必要复习一下高血压、糖尿病的眼底改变。
简单来说，高血压眼底改变轻的时候就是动静脉压迹或动脉管径狭窄，动静脉比减小，进一步加重会有火焰状出血、棉絮斑、硬性渗出和视乳头水肿（图4）。所谓火焰状渗出就是类似火焰的出血，火焰底部朝向视乳头，典型的浅表的动脉性出血。棉絮斑和硬性渗出都表现为背景的点状、斑点状病灶，棉絮斑有时候又叫软性渗出，像棉絮一样比较柔和；硬性渗出则像黄色的结晶，二者可能是不同层面的微梗死灶。
而糖尿病眼底改变主要是出血斑、点状出血，硬性渗出、棉絮状渗出和新生血管形成。糖尿病眼底出血主要是深部的微动脉瘤出血，所以形态与高血压性的不同。
图4高血压和糖尿病的眼底改变
4
神经科常见病的临床-眼底公式
?视神经炎（视神经脊髓炎等）=急性起病+单侧或双侧相继受累+眼痛+严重的视力减退+视神经萎缩+视乳头水肿
?球后视神经炎（视神经脊髓炎等）=视神经炎–眼底改变
?慢性颅内压增高（肿瘤等）=慢性起病+双侧+无眼痛+轻中度视力减退+不同程度视乳头水肿+静脉增粗±视神经萎缩
?急性颅内压增高（蛛网膜下腔出血等）=慢性颅内压增高+不规则眼底出血
图5蛛网膜下腔出血导致视乳头水肿和眼底斑片状、火焰状出血
?急性非炎症性缺血性视网膜病（栓子脱落等）=急性起病+单侧+无眼痛+视乳头水肿+动脉供血区背景变白+眼底动脉出血+眼底静脉充盈±樱桃红斑
?炎性缺血性视网膜病（颞动脉炎等）=非炎性网膜中央动脉闭塞+头痛、颞动脉触痛+双侧相继受累+免疫指标异常
图6缺血性视网膜病
5
神经科相关的其他眼底改变——视网膜色素变性、樱桃红斑
下面隆重请出樱桃红斑，也就是写这篇小文的重要原因之一。所谓樱桃红斑，是黄斑中心凹可透见其深面的色素上皮及脉络膜桔红色反光，在周围灰白色水肿衬托下，形成樱桃红斑。
所以上面说的缺血性视网膜病变会有樱桃红斑的形成，但是也不是所有缺血性视网膜病变都会出现，出现与否与受累的动脉有关，视网膜中央动脉栓塞的时候常出现，但当合并睫状循环异常的时候可不出现。
此外，樱桃红斑还可见于其他神经科遗传代谢病，图7是文献中唾液酸沉积症患者的眼底。其他可见樱桃红斑的遗传代谢病可见参考文献1里的总结。
图7
线粒体病还可以合并视网膜色素变性。之前听过视网膜色素变性，但是木有见过，查阅文献，原来他长这样：视网膜色混浊灰白、血管变细、视盘色蜡黄、周边骨细胞样色素沉着；部分患者可有结节样色素沉积，也有部分患者无明显的色素沉积。
图8
当然，神经眼科学内容多了去了，水很深，这篇小文对于神经眼科学来说实在是蚂蚁和大象，这些异常眼底的鉴别诊断都木有，所以，拿不准还是要眼科会诊啊。在神经科疾病的眼科评估中，当然还需要包括基础的视力视野检查，眼压、OCT等，以及有条件的话眼底荧光造影等。
而且，上面的公式是很片面的，比如颅内压增高除了眼底改变以外，还有独特的病史，核磁上还可以看到眼球后部变平、空蝶鞍等征象，所以所谓公式只是小小总结而已，仅供参考。书到用时方恨少，眼底看多少算多少～
此篇还是简单，如有神人欢迎补充！～
参考文献：
1.张包静子,全超,罗苏珊等.眼底樱桃红斑（唾液酸沉积症Ⅰ型1例报道及文献复习）[J].中国临床神经科学,,(1):-.
2.李娟娟,李燕,黎铧等.视网膜色素变性黄斑水肿的临床观察[J].中国实用眼科杂志,,31(2):-
3.张冬,赵玉英,纪坤乾等.周围神经病、共济失调和视网膜色素变性综合征一例[J].中华神经科杂志,,49(5):-.
4.GeraintFuller,Neurologicalexaminationmadeeasy,thirdedition,ChurchillLivingstone.
