李姝娜黄玉宇陈向平汪玮张勤张青杨军
儿童分泌性中耳炎前庭功能检测研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,34(3):-.
研究背景分泌性中耳炎（OME）指不伴有急性感染症状和体征的中耳积液，为儿童常见疾病。国内文献报道儿童OME发病率为2.68%-20.78%。儿童OME可导致听力下降、言语发育迟缓，还可出现前庭功能减退。
儿童前庭功能障碍表现为运动迟缓、斜颈、动作笨拙、间歇性自发性眩晕等。由于儿童缺乏阐述症状的语言能力，从而增加了发现儿童前庭功能障碍的困难。
前庭诱发肌源性电位（VEMP）是通过声音、振动或电刺激前庭迷路器官产生的肌电反应；视频头脉冲试验(vHIT)是在不同半规管平面（水平、前、后半规管）进行头脉冲运动，使检查者客观地评价前庭眼反射(VOR)。
这两种检查方法目前已被广泛应用，并可避免冷热试验所诱发的恶心、呕吐而造成患儿不耐受。我们应用骨导颈肌VEMP(cVEMP)、眼肌VEMP(oVEMP)和vHIT作为检查方法来观察OME患儿置管术前后前庭功能的变化。
1.资料与方法1.1临床资料-03--09于上海交通大医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的4～12岁儿童例，其中OME患儿（OME置管术前组）57例，双耳符合OME临床诊断标准，病程3个月并拟行鼓膜置管；对照组60例，无中耳积液，3个月内无中耳疾病史。
OME置管术前组和对照组的年龄分别为(7..)岁和(7..)岁，2组年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。
排除标准唐氏综合征或颅面部发育异常
失明或无法纠正的视力损害
伴或不伴相关综合征的腭裂患儿
生长发育迟缓
外耳、中耳、内耳先天性畸形
感音神经性听力下降
中耳、内耳手术史
耳毒性药物史
1.2方法采集人口学资料和病史，包括性别、年龄、OME病程。对所有受试者进行耳内镜、纯音测听或行为测听、声导抗以及前庭功能检查，采用耳内镜和声导抗检查联合诊断OME。各项检查由专门的耳内镜医生及听力学技师操作。
OME患儿在检查后的第2天行鼓膜置管，并于鼓膜置管2周后复查，电耳镜和耳内镜观察通气管的位置，声导抗判断通气管是否通畅。所有接受鼓膜置管的OME患儿术后鼓膜通气管在位、通畅，听力正常。
VEMP和vHIT并非OME患儿诊断和预后判定的常规检查，在本研究中进行VEMP和vHIT的目的是分析前庭功能在OME以及OME置管术后的变化。
骨导VEMP检测方法使用EclipseEP25诱发反应仪(Interacoustics)，骨振子型号为B-81，刺激声Hz，刺激强度60dBnHL。
cVEMP：将接地电极贴于眉间，左右参考电极分别贴于左右侧上1/3胸锁乳突肌处，记录电极贴于胸锁关节处。骨导振子放置于测试侧乳突处，指导受试者听到声音后，向对侧转头直到声音停止。所获得曲线翻转后获得的结果见图1。
oVEMP：将接地电极贴于眉间，右侧眼下1cm处贴于左侧参考电极，左侧眼下1cm处贴于右侧参考电极。骨导振子置于测试侧乳突处，并将记录电极贴于位于对侧眼下的同侧参考电极正下方，指导患者听到声音后双眼向上凝视前上方30~45°目标点位直到声音结束。所获得曲线翻转后获得的结果见图2。
vHIT检查方法vHIT检查由同一名听力技师完成。使用EyeSeeCam甩头仪（Interacoustic）进行检查。
甩头时快速小幅度甩动，甩头的幅度控制在20~30°；峰速度水平方向控制在~°/s；垂直方向控制在~°/s。测试过程中受试者始终头部略前倾，颈部放松，保持眼球始终注视正前方1.5m处墙壁上的固定视靶。检查者甩动的时机和方向无规律性，保证受视者不能预测。眼镜固定紧密，避免出现因眼动和头动轨迹不同步所致的假性结果。
EyeSeeCamTM软件记录甩头开始后ms内头部和眼球运动的角速度，检查过程中，无效甩动的头动和眼动轨迹不予记录，手动去除异常无效的记录曲线。EyeSeeCamTM软件可显示垂直半规管眼动与头动轨迹回归曲线的斜率，即回归增益数值；水平半规管60ms的瞬时增益(平均眼动和头动角速度比值)以及回归增益数值；双侧三对共轭半规管的不对称比；补偿性扫视波（显性扫视或隐性扫视）的出现概率、潜伏期及峰速度。本研究选用水平半规管60ms瞬时增益以及代偿性扫视作为研究参数，如图3所示。
3a：头脉冲运动记录的右眼运动3b：头脉冲运动记录的左眼运动
3c：头脉冲运动时右眼增益值3d：头运动时左眼增益值
图3vHIT检查结果示意图1.3统计学分析使用SPSS23.0软件对数据进行检验，P0.05为差异有统计学意义。
2.结果2.1OME置管术前组、OME置管术后组和对照组骨导cVEMP参数比较3组骨导cVEMP引出率为%。使用单因素方差分析比较3组间的各项参数；t检验成对双样本均值分析比较OME置管术前组和OME置管术后组的各项参数。
3组间骨导cVEMP的N1潜伏期、P1潜伏期、N1-P1间期以及阈值无显著差异(P0.05)；N1-P1幅值组内比较差异有统计学意义，其中对照组与OME置管术后组比较P=0.，OME置管术前组与OME置管术后组比较P=0.，对照组、OME置管术前组N1-P1幅值大于OME置管术后组。见表1。
（点击可查看大图）
2.2OME置管术前组、OME置管术后组和对照组骨导oVEMP参数比较3组骨导oVEMP引出率为%。3组间骨导oVEMP的N1潜伏期、P1潜伏期、N1-P1间期无显著差异(P0.05)；N1-P1幅值、阈值差异有统计学意义，OME置管术前组N1-P1幅值大于OME置管术后组(P=0.)，阈值小于OME置管术后组(P=0.)。见表2。
2.3OME置管术前组、OME置管术后组和对照组vHIT参数比较单因素方差分析比较OME置管术前组、OME置管术后组和对照组vHIT的水平半规管60ms瞬时增益值，各组间差异无统计学意义。各组均未见代偿性扫视。
但对OME置管术前组与OME置管术后组进行配对t检验，差异有统计学意义（P=0.），OME置管术后较术前水平半规管60ms瞬时增益值降低。
3.讨论除了传导性听力下降和语言发育迟缓，平衡障碍也是OME的主要症状之一。鼓膜置管后患儿的身体发育和运动协调能力获得极大改善。早在20世纪80年代，有学者对OME与头晕的关系进行了量化分析，发现平衡及前庭功能障碍与OME之间的联系。据文献报道，OME患儿中有71%出现异常眼震电图，而正常对照组只有4%。在双侧鼓膜置管术后，异常眼震电图消失。因较小年龄的患儿对冷热试验耐受不佳，所以本研究未进行冷热试验检查。使用姿势描记比较正常对照组和OME组，OME组患儿的平均摆动速度明显高于正常对照组。转椅试验在OME组和正常对照组中无明显差异。但尚未见对VEMP（包括cVEMP、oVEMP）和vHIT在OME中变化的研究。
VEMP由Colebatch和Halmagyi在年首次报道，是对耳石器（球囊和椭圆囊）相关反射径路的临床检测方法，它包括cVEMP和oVEMP，分别记录前庭颈反射和前庭眼反射。目前VEMP被应用于梅尼埃病、前庭神经炎、良性阵发性位置性眩晕、上半规管裂、前庭性偏头痛等疾病的评估。VEMP并非通过耳蜗介导，其反应的存在与感音神经性听力下降的程度无关，重度感音神经性听力下降时也可记录到VEMP波形。虽然在一些低频听力损失的疾病如梅尼埃病、突发性聋中无法引出VEMP，但认为未引出VEMP的原因是球囊和/或前庭下神经受累，而非耳蜗受累。气导诱发VEMP需要正常的中耳传导机制，使刺激传入前庭器官。因此在轻-中度传导性听力下降时，由于声音传导的衰减，气导VEMP下降或不能引出，气导VEMP在OME中的引出率为73%。Sheykholeslami等于年首次证明了骨振动可引出VEMP，骨导刺激跃过外耳、中耳空气传导途径，通过骨振动直接刺激前庭器官，可避免传导性听力下降导致的气导VEMP引出率下降。为了避免OME中耳积液对中耳传导机制的影响，本研究使用骨导刺激诱发VEMP，各组VEMP的引出率为%。本研究中骨导cVEMP检查提示，对照组、OME置管术前组中N1-P1幅值大于OME置管术后组；骨导oVEMP检查提示，OME置管术前组中N1-P1幅值大于OME置管术后组，OME置管术前组阈值小于OME置管术后组。OME导致VEMP中N1-P1幅值的增加和阈值的下降，OME中oVEMP阈值的变化较cVEMP更为敏感。OME置管术前组患儿均为双侧OME，因此在本研究中未对双耳N1-P1波幅不对称比进行研究。
骨导VEMP由骨振子直接振动颅骨，将刺激通过球囊或椭圆囊斑传入中枢神经系统，进而引起胸锁乳突肌或眼下直肌的收缩。OME患者中，可能由于圆窗和前庭窗被中耳黏液封闭，导致囊斑振动的缓冲降低，毛细胞纤毛运动更显著，使前庭下神经或前庭上神经接受更多的刺激，胸锁乳突肌或眼下直肌动作电位振幅增大；同理，由于囊斑振动的缓冲降低，较小刺激时就可引出骨导VEMP，OME患者的骨导VEMP阈值降低。
vHIT是在不同半规管平面（水平、前、后半规管）进行头脉冲运动，使检查者客观地评价VOR。VOR在头部运动时启动一个大小相等、方向相反的反射性眼动，其目的是在头部运动时维持稳定的视觉。vHIT出现显性和隐性纠正性扫视时，提示VOR功能异常、头动时无法维持稳定的视觉。与其他检测半规管功能的检查相比，vHIT的优势在于可检测单个半规管的功能，操作简便，不诱发头晕，但它并不能替代其他检查方法，往往和其他检查方法结合评价前庭功能。vHIT最常见的结果参数是VOR增益值，是通过眼速与头速的比率计算所得。本研究发现OME置管术后较术前水平半规管60ms瞬时增益降低，各组患儿均未显示代偿性扫视。虽然OME术前、术后水平半规管60ms瞬时增益值均在公认的正常值范围（0.8~1.2），但由于我国不同年龄、性别儿童vHIT的参数并未标准化，所以不能因此认为前庭功能未发生改变。由于患儿均为双侧OME，所以在此未对双侧共轭半规管不称比进行比较。
有学者研究发现，儿童的年龄和转椅试验测试结果呈线性相关。为了避免年龄、性别因素对结果的影响，我们对2组患儿的年龄和性别进行比较，组间无显著差异，具有可比性。虽然考虑到OME病程可能对前庭功能产生影响，但由于本研究中患儿病程不清，大多数儿童于确诊OME3个月后置管，确诊前病程无法判断，故未对病程进行分组比较。
由于骨导VEMP和vHIT检查的各项参数个体差异较大，OME置管术前组与对照组之间幅值和阈值、水平半规管60ms瞬时增益无显著差异；但是对同一患儿来说，在OME置管前、后骨导VEMP的N1-P1幅值、阈值和水平半规管60ms瞬时增益具有统计学意义。OME患儿前庭功能检测结果与正常儿童相比有所差异，中耳置管后也会发生相应变化，值得临床进一步
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