一、病因和发病机制
1．人类结核病的致病菌主要为结核分枝杆菌（占90%）。
(1)多形性：典型的结核分枝杆菌是细长、稍弯曲、两端圆形的杆菌。
(2)抗酸染色：是鉴别结核分枝杆菌和其他细菌的方法之一。
(3)生长缓慢：增代时间为14—20小时。培养时间一般约2-8周。
(4)抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。
(5)菌体结构复杂。
成分
意义
参与
类脂质(占
50%-60%)
①分枝杆菌属：与抗酸染色性及细胞壁完整性有关
②磷脂：有抗原性，促使单核细胞、类上皮细胞化、朗格汉斯细胞形成
结核结节
③蜡质：占50%，免疫佐剂活性，引发机体迟发性变态反应
组织坏死、空洞形成、干酪液化
④索状因子：对宿主有毒性，并有免疫佐剂活性
⑤硫脂：与结核分枝杆菌毒力有关，破坏宿主巨噬细胞功能
蛋白质
属完全抗原，是结核菌素的主要成分，可诱发皮肤变态反应
OT试验
多糖类
与血清反应等免疫应答有关
免疫应答
2．感染途径呼吸道感染是肺结核的主要感染途径。感染的次要途径是经消化道进人体内。
3．人体的反应性迟发型（Ⅳ型变态反应）
(1)Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24-48小时后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。
(2)机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。
(3)发病过程中没有抗体或补体的参与：结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。．
4．免疫与变态反应
人体对结核菌的自然免疫力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力则具有特异性。能把入侵结核菌杀死或严密包围，制止扩散，促进病灶愈合。获得性免疫强于自然免疫。一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制剂可使人体免疫力减低，容易发生结核病，或使原已稳定的疡灶重新活动。
结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。当致敏细胞再次遇到结核菌，释放一系列淋巴因子，使巨细胞聚集，吞噬杀灭细菌后变成类上皮细胞、朗格汉斯细胞，形成结核结节、局限病灶。
结核菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与T淋巴细胞释放的炎症介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。此时，结核菌素皮肤试验阳性。
结核杆菌并不分泌毒素，感染后，肺泡内巨噬细胞大量分泌IL-1、IL-6和TNF等吸引淋巴细胞和单核细胞积聚在结核分枝杆菌周围（肉芽肿形成）限制结核分枝杆菌扩散并杀灭之。CD4+T细胞参与其中。
5．初感染与再感染机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象，称为科赫(Koch)现象。
变态反应（DTH、Ⅳ型、迟发型）
免疫反应(CMI)
后果
对组织起破坏作用
获得特异性免疫力
发病
常发生于原发结核感染的病人
常发生在继发性结核感染的病人
抗原
蜡质（参与结核变态反应）菌体蛋白（诱发皮肤变态反应）
多糖类
抗原量
低剂量抗原易引发
高剂址抗原易引发
特点
多发生于侵入人体4-8周后。皮肤红斑、溃疡、坏死、干酪化、空洞形成，结核分枝杆菌大量繁殖，易扩散
局部反应轻微
免疫抑制剂
也可同时抑制变态反应
可抑制免疫反应
二、结核菌感染与肺结核的发生、发展
l.原发型肺结核X线片上表现为“原发病灶一引流淋巴管炎一肺大的肺门淋巴结”的“哑铃型”阴影。
继发性肺结核
原发性肺结核
并发症
干酪性坏死、空洞形成
无
播散
支气管
淋巴道、血道
部位
肺尖（上肺叶尖后段或下肺叶的背段）或锁骨下
上叶下部或下叶上部近胸膜处
年龄
成人
儿童
临床表现
迁延，全身毒性症状、咳嗽、咯血等
轻微且短暂，类似“上呼吸道感染”
起病
缓慢，干酪型可急性发病
隐匿
预后
多种表现
90%自愈，5%-10%发展为结核病
2．病理表现
渗出为主的病变
出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时
增生为主的病变
表现为典型的结核结节，结核结节中间可出现干酪样坏死。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段
干酪样坏死为主病变
多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况
3．血行播散性肺结核
血行播散型肺结核由原发型肺结核发展而来，但在成人大多由肺或肺外结核病灶如泌尿生殖道的干酪样病变，破溃至血管引起。
急性血行播散型肺结核（急性粟粒型）
亚急性、慢性血行播散型肺结核
X线
全肺（从肺尖至肺底）呈大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影
双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节状阴影
机制
抵抗力低下，大量结核杆菌血行人肺
免疫力较高，少量结核杆菌经血行到肺
人群
婴幼儿、青少年（成人少见）
成人
起病
急，持续高热，全身中毒症状重
较缓，症状轻，全身中毒症状轻或无
4．继发性肺结核
继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。
(1)空洞性肺结核：多发生于肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平，形态不一，多由千酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，也可出现张力性空洞、干酪溶解性空洞。
(2)结核球：多由于酪样病变吸收和周边纤维包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。直径2-4cm，中间可有钙化灶或液化坏死形成的空洞。
(3)干酪样肺炎：多发生于①机体免疫力差、体质衰弱、又受到大量结核分枝杆菌感染的患者；②有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线可出现虫蚀样空洞。
(4)菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。
5．肺结核的记录方式按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。
三、临床表现
典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。多数患者病灶轻微，多无明显症状。
1．症状
(1)全身症状：发热最常见，为长期午后潮热。乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。
(2)呼吸系统症状
通常为干咳或带少量黏液痰。约l/3患者有不同程度咯血。中等程度咯血多为小血管损伤或空洞血管瘤破裂。咯血后常有低热。大咯血时可发生失血性休克；偶因血块阻塞大气道引起窒息。当结核病灶累及胸膜，可有不剧烈的胸壁刺痛。
2．体征
患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。肺结核好发上叶尖后段、下叶背段，锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿哕音，对诊断有参考意义。
肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时，息侧胸廓常呈下陷，肋间隙变窄、气管移位与叩诊浊音，对侧可有代偿性肺气肿征。
四、实验室检查
l.痰结核分枝杆菌检查确诊肺结核最特异的方法，痰中找到结核分枝杆菌是确诊的主要依据。涂片抗酸染色镜检，直接厚涂片，荧光显微镜检查。清晨的胃洗液找结核分枝杆菌。成人可用纤支镜检查。痰菌量少，可用培养法，聚合酶链反应PCR法特异性较强，但有假阳性和假阴性。
2．影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核重要方法。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。
3．结核菌素试验诊断结核感染的参考指标。结核菌素试验：旧结素(OT)和结素的纯蛋白衍化物(PPD)，PPD不产生非特异反应。方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)等48-72小时。结果判断：硬结直径5mm阴性，5-9mm弱阳性，10-19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。
4．其他血象、血沉、酶联免疫吸附试验（ELISA法）、纤维支气管镜检查、取活组织作病理检查、浅表淋巴结活检。
五、诊断
1．肺结核患者发现诊断流程
2.结核病分类
分型肺结核分为Ⅲ型，Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血性散播性肺结核；Ⅲ型：继发性肺结核（含浸润性肺结核、纤维空洞型肺结核、干酪样肺结核）。
原发型肺结核
血行播散型肺结核
浸润型性结核
纤维空洞性肺结核
X线发病
原发综合征（哑铃型）隐匿
由肺尖至肺底里大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影急性、亚急性、慢性
小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞缓慢
纤维厚壁空洞、广泛纤维增生慢性迁延、反复进展
部位
通气较大部位
全肺或双上、中肺野
肺尖和锁骨下
不定
年龄
少年儿童
婴幼儿、青少年
成人
成人
特点
最易自愈
最严重
最常见
肺组织破坏严重
2.记录形式病变范围及空洞部位按右、左侧，分上、中、下肺野记述。
3．痰结核菌检查。
4．活动性及转归
(l)进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。具备上述一项者，即属进展期。
(2)好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。
(3)稳定期病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。稳定期患者属非活动性肺结核，列为初步治愈。
(4)开放性肺结核：是指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，故必须隔离治疗。
(5)活动性肺结核：是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒型结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核。
六、鉴别诊断
与肺炎、COPD、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病、其他疾病鉴别。
七、预防
发现并治愈涂阳病人为切断传染链最有效方法。
卡介苗接种(BCG)接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结核菌染者（结素试验阳性）已无必要接种，否则引起Koch反应。
八、治疗
1．抗结核化学药物治疗
(l)合理化疗：是指对活动性结核病坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。异烟肼与利福平称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂。化疗的主要作用：杀菌作用、防止耐药菌产生、灭菌。
(2)药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用
努群
部位
特点
敏感药
A群结核菌
巨噬细胞外，肺空洞干酪液化部分
生长繁殖快，致病力强，传染性大
异烟肼链霉索利福平
B群结核菌
巨噬细胞内、空洞壁
繁殖速度缓慢（得到酸性细胞质的保护），处于半静止态
吡嗪酰胺利福平异烟肼
C群结核菌
干酪样坏死灶内
半静止态，偶尔繁殖
利福平异烟肼
D群结核菌
病灶中
完全休眠，无致病力和传染性，对人体无害
无任何药物敏感
(3)耐药性
由于结核菌染色体基因突变产生。化疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用来防止耐药性产生。联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。产生机制是各种药物开始早期杀菌作用速度的差异，某些菌群只有一种药物起灭菌作用，而在菌群再生长期间和菌群延缓生长期药物抑菌浓度存在差异所造成的结果。
天然耐药
天然耐药菌继续生长，敏感菌被药物淘汰，最终菌群中以耐药菌为主，抗结核药物失效
继发耐药
药物与结核菌接触后，有的细菌发生诱导变异，逐渐能适应在含有药物的环境中继续生存
原始耐药
病人以前未用过某种药物，但其痰菌对该药耐药
(4)化疗方法
①“标准”化疗与短程化疗：过去采用12-18个月疗法，称“标准”化疗，现在采用6-9个月疗法（短程化疗）。短程化疗方案中要求必须包括两种杀菌药物，异烟肼及利福平。
②间歇用药、两阶段用药：在开始化疗的1-3个月内，每天用药（强化阶段），以后每周3次间歇用药（巩固阶段），效果并无明显差异。
③督导：用药医护人员按时督促用药，加强访问，取得患者合作尤为必要。
(5)抗结核药物
药物名称
作用部位
抗菌机制
特点
副作用
异烟肼(INH，H)
全杀菌剂，作用于细胞内外
抑制结核菌DNA的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成
口服吸收快，可渗入组织、通过血脑屏障。治疗结脑和急性粟粒型肺结核时，应加大剂量。在体内代谢速度有个体差异
较少，偶见周围神经炎、中枢神经系统毒性和肝损害
利福平(RFP．R)
全杀菌剂，作用于细胞内外
抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA的合成
对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核分枝杆菌均有杀灭作用
较少见，主要是肝损害
链霉索(SM，S)
半杀菌剂，作用于细胞外
抑制蛋白质合成
不能杀灭细胞内结核菌，链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入巨噬细胞
主要副反应是对第8对颅神经的损害和肾损害，还可见药疹等过敏反应
吡嚓酰胺(PZA，Z)
半杀菌剂，作用于细胞内
吡嚷酸抑菌
能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核杆菌
高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害
乙胺丁醇(EMB，E)
抑菌剂
抑制RNA合成
与其他抗结核药物联用，可减缓结核菌对其他药物产生耐药性
球后视神经炎，中心盲点红绿色盲
对氮基水杨酸(PAS，S)
抑菌剂
干扰中间代谢
与其他抗结核药物联用，可减缓结核菌对其他药物产生耐药性
食欲减退、恶心、呕吐、腹泻
(6)化疗方案
1)初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）方案：初治涂阳病例均可用以异烟肼(H)、利福平(R)、及吡嗪酰胺(Z)组合为基础的6个月短程化疗方案。
初治涂阳肺结核
每日用药方案2HRZE/4HR；间歇用药方案2H3RE3/4．H3，R3
初治涂阴肺结核
每日用药方案2HR2/4HR；间歇用药方案2H3R/4．H3．R3
复治涂阳肺结核
每日用药方案2HRZSE／4-6HRE：问歇用药方案2H3RS3E3/6H3R3E3
①前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平，每日1次，简写为：2S(E)HR2/4HR。
②亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次），简写为：2S(E)HR2/4H3R3。
③亦可全程间歇用药，简写为：2S3(E3)H3R/4H3R3。
④强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠（或乙胺丁醇）．巩固期用2种药10个月，简写为：
2HSP(E)/IOHp(E)。
⑤强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周用药2次，简写为：IHS/11H2S2。
①、②、③为短程化疗方案，④、⑤为“标准方案”。若条件许可，尽量使用短程化疗方案。初治涂阴培阴患者，除粟粒性肺结核或有明显空洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：a.2SHRZ／2H2R2．b．3H2R/2H2R2（全程隔日应用）；c．1SH/IIH2S2（或E）。
2)复治涂阳肺结核治疗方案：复治病例应选择联用敏感药物。
①2S(E)HR2/4HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案。
②初治规则治疗失败的患者，可用2S3HE3/6H3R3E3。
③慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素、卷曲霉素等，疗程以6-12个月为宜。
(7)耐多药肺结核
治疗MDR-TB结核药物分组
第一组：一线口服抗结核药物
异烟肼(H)；利福平(R);乙胺丁醇(E)；吡嗪酰胺(z)；利福布丁(Rfb)[WHO未把此药包含在基本药物中，但许多地方常规用于蛋白酶抑制的患者]
第二组：注射用抗结核药物
卡那霉素(Km)；阿米卡星(Am)；卷曲霉素(Cm)；链霉素(S)
第三组：氟喹诺酮类药物
莫西沙星(Mfx)；左氧氟沙星(Lfx)；氧氟沙星(Ofx)
第四组：口服抑菌二线抗结核药物
乙硫异烟胺(Eto)；丙硫异烟胺(Pto)；环丝氨酸(Cs)；特立齐酮(Tr)；对氨基水杨酸(PAS)
第五组：疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB治疗常规药物）
氯法齐明(Cfz)；利奈唑胺（Lzd）；阿莫西林／克拉维酸(Amx/Clv)；氨硫脲(n)；克拉霉索(Clr)；高剂量异烟肼(H)[16—20mg/kg]
2．对症治疗
(1)结核病的毒性症状：在有效抗结核治疗1-2周内多可消失，通常不必特殊处理。严重结核毒性症状者，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应卧床休息及尽早使用抗结核药物。
糖皮质激素应在有效的抗结核治疗基础上慎用。如症状很重，在加用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素，如泼尼松，可以减轻过敏反应。不做常规使用。
(2)咯血：中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。可用垂体后叶素缓慢静脉滴注。若咯血量过多，可酌情适量输血。咯血窒息是咯血致死的主要原因，抢救措施中应特别注意保持呼吸道通畅，采取头低脚高的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血。垂体后叶素可收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好的止血效果，但冠心病、高血压、心力衰竭患者和孕妇禁用。
3．手术治疗
可做肺叶或全肺切除。适应证：经合理化疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者；全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。
4．预防性化学治疗
主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，包括HIV感染者、涂阳肺结核的密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶（无活动性）、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验硬结直径≥15mm者。
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